维生素D依赖性佝偻病怎么诊断

维生素D依赖性佝偻病的确诊依赖基因检测发现CYP27B1或CYP24A1致病性变异，结合血生化提示低磷、低钙或低磷正常钙、碱性磷酸酶升高及影像学佝偻病改变，即可诊断。

诊断依据

1、临床表现识别：患儿多在出生后数月至2岁内出现生长迟缓、下肢弯曲、腕踝关节增宽、肋骨串珠及肌张力低下。CYP27B1缺陷型即维生素D依赖性佝偻病1A型，症状出现早且重；CYP24A1缺陷型即1B型，部分患儿可伴高钙尿症和肾钙质沉着。

2、血生化检测：CYP27B1缺陷型表现为低钙血症、低磷血症、碱性磷酸酶显著升高、甲状旁腺激素升高，25-羟维生素D正常或偏高，1,25-二羟维生素D显著降低。CYP24A1缺陷型表现为高钙血症、高钙尿症、低甲状旁腺激素，1,25-二羟维生素D异常升高。血生化是区分两型的关键。

3、影像学检查：X线腕关节片可见干骺端增宽、杯口样改变、临时钙化带模糊，长骨弯曲或假骨折线。佝偻病活动期影像改变明显，治疗后逐步修复。

4、基因检测：采用Sanger测序或二代测序检测CYP27B1、CYP24A1基因致病变异，是确诊金标准。检出双等位基因致病性变异可明确诊断并区分亚型。根据《罕见病诊疗指南（2019年版）》，基因检测阳性为确诊必要条件。

5、鉴别诊断：需排除营养性维生素D缺乏性佝偻病，后者25-羟维生素D显著降低，补充普通维生素D后好转；还需排除低磷性佝偻病、肾小管酸中毒及肝肾功能障碍所致佝偻病。CYP27B1缺陷型对普通维生素D治疗反应差，需活性维生素D替代，此点有助鉴别。

诊断流程要点

临床疑诊后，先行血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、25-羟维生素D及1,25-二羟维生素D检测，同步拍摄腕关节X线片。若1,25-二羟维生素D降低且普通维生素D治疗无效，高度提示1A型；若伴高钙血症、高钙尿症且1,25-二羟维生素D升高，提示1B型。最终确诊依赖基因检测。根据中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组相关共识，基因检测应在生化及影像学初筛后进行，以指导分型和管理。

维生素D依赖性佝偻病诊断需结合临床、血生化、影像学与基因检测，其中基因检测为确诊依据，血生化有助于区分1A型与1B型。

常见问题

是。基因检测是确诊金标准，检出CYP27B1或CYP24A1致病性变异可明确诊断并区分1A型与1B型，指导后续管理。

普通佝偻病25-羟维生素D显著降低，补充普通维生素D后好转；维生素D依赖性佝偻病1A型1,25-二羟维生素D降低，对普通维生素D反应差。

1A型表现为低钙、低磷、碱性磷酸酶升高、甲状旁腺激素升高、1,25-二羟维生素D降低；1B型表现为高钙、高钙尿、1,25-二羟维生素D升高。

腕关节干骺端增宽、杯口样改变、临时钙化带模糊，长骨弯曲或假骨折线。活动期改变明显，治疗后逐步修复。

参考资料

[1] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 儿童佝偻病诊断与防治建议. 中华儿科杂志

[2] 国家卫生健康委员会. 罕见病诊疗指南（2019年版）. 人民卫生出版社

[3] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 维生素D及其类似物临床应用共识. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志