什么是心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足导致心肌急剧、暂时性缺血缺氧引起的临床综合征，其核心机制为心肌氧供需失衡。诊断需结合典型胸痛特征、心电图动态改变及心肌损伤标志物检测，治疗策略包括急性期缓解与长期二级预防。以下将分点详细阐述病理生理、临床表现、诊断方法及治疗原则。

1.病理生理机制：

心绞痛的本质是心肌血流量减少，多由冠状动脉粥样硬化狭窄（≥70%管腔面积）或痉挛引起。当体力活动、情绪激动、寒冷刺激等导致心肌耗氧量增加时，狭窄血管无法代偿性扩张，引发缺血。不稳定型心绞痛则与斑块破裂、血小板聚集及血栓形成相关，属于急性冠脉综合征范畴。

2.典型临床表现：

疼痛部位常位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧、无名指、小指或颈部、下颌。疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，而非针刺样或锐痛。发作持续时间通常3-5分钟，不超过15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后1-3分钟缓解。伴随症状包括气促、出汗、恶心或濒死感。需注意老年、糖尿病患者症状可不典型，仅表现为呼吸困难、上腹不适或极度疲乏。

3.诊断依据：

心电图是首要检查，发作期可见ST段压低（≥0.1mV）或T波倒置，缓解期恢复正常。动态心电图可捕捉一过性缺血。心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）正常可排除心肌梗死。负荷试验（运动平板、核素心肌显像）用于评估缺血范围。冠状动脉CTA或造影能明确狭窄部位及程度，狭窄≥50%具有诊断意义。

4.急性期处理：

立即停止活动，取半卧位。首选硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟可重复1次，最多3次。若无效或疼痛持续>15分钟，需警惕心肌梗死，立即启动急救流程。同时给予吸氧（2-4L/min）、阿司匹林300mg嚼服。需监测血压，收缩压<90mmHg禁用硝酸酯类药物。

5.长期治疗策略：

抗血小板药物（阿司匹林100mg/日、氯吡格雷75mg/日）可降低血栓风险。他汀类药物（阿托伐他汀20-40mg/日）稳定斑块、降低低密度脂蛋白胆固醇至<1.8mmol/L。β受体阻滞剂（美托洛尔25-100mg/日）减慢心率、减少心肌耗氧。钙通道阻滞剂（地尔硫䓬30-60mg/次，每日3次）用于痉挛性心绞痛。血管紧张素转换酶抑制剂（培哚普利4-8mg/日）改善血管内皮功能。硝酸酯类（单硝酸异山梨酯20-40mg/日）用于长期预防，但需避免耐药。

6.危险因素控制：

血压应<130/80mmHg，空腹血糖<6.1mmol/L，糖化血红蛋白<7%。低密度脂蛋白胆固醇目标值<1.8mmol/L，极高危患者<1.4mmol/L。体重指数需维持在18.5-24kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm。每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免清晨时段剧烈运动。戒烟可降低50%心血管事件风险，饮酒需男性<25g/日、女性<15g/日。

7.介入与外科治疗：

经皮冠状动脉介入治疗适用于药物治疗无效的稳定型心绞痛或急性冠脉综合征，支架植入可恢复血流。冠状动脉旁路移植术用于左主干病变、三支血管病变或合并糖尿病者。术后需双联抗血小板治疗至少6-12个月，并坚持二级预防。

心绞痛的预后与缺血程度、危险因素控制及治疗依从性密切相关。出现以下情况需立即就医：胸痛持续超过15分钟、含服硝酸甘油无效、伴随晕厥或血压骤降。日常需随身携带急救药物（硝酸甘油喷雾或片剂），避免饱餐后立即活动，定期复查心电图、血脂及血糖。