当输尿管结石手术中导丝无法通行该如何处理

输尿管结石手术中导丝无法通行时，应立即停止强行推进，改为在透视或超声引导下评估梗阻原因，并优先选择输尿管镜直视下调整路径或改用其他替代导丝技术，必要时终止逆行入路并改行经皮肾通道或输尿管支架引流。

导丝无法通行的常见原因与应对

1、黏膜水肿或结石嵌顿：结石长期嵌顿可导致输尿管黏膜充血水肿、管腔闭锁，导丝头端难以越过。此时可经输尿管镜工作通道注入生理盐水冲洗，减轻局部水肿，再尝试在直视下将导丝贴壁缓慢旋转推进，避免暴力造成穿孔。

2、输尿管扭曲或狭窄：输尿管迂曲、既往手术瘢痕狭窄或先天性狭窄均可阻挡导丝。可更换亲水涂层导丝或超滑导丝，利用其低摩擦特性通过狭窄段。若仍失败，应行输尿管镜下球囊扩张或钬激光切开狭窄环，再尝试导丝通过。

3、结石远端假道形成：导丝误入黏膜下假道时，会表现为推进阻力突然消失但无正常走行。此时必须退出导丝，在输尿管镜直视下确认真腔，重新置入导丝。盲目继续推进可导致输尿管穿孔。

4、替代入路选择：逆行导丝失败后，可改为经皮肾穿刺顺行置入导丝，与逆行导丝会师。若顺行也无法完成，可先留置双J管引流，待水肿消退后二期手术。对于感染性结石合并脓毒症风险者，优先行经皮肾造瘘引流。

5、术中影像验证：每次调整导丝后，应使用C臂透视确认导丝头端位置。导丝头端越过结石进入肾盂后，方可进行后续碎石操作。若导丝始终无法越过，不应强行进行输尿管镜碎石。

操作要点与风险控制

• 导丝推进阻力突然增大时，禁止暴力推进。
• 输尿管镜直视下操作可减少假道形成。
• 亲水导丝与普通导丝交替使用可提高通过率。
• 手术时间超过90分钟仍未通过，应考虑终止逆行手术。
• 术后留置双J管可预防输尿管狭窄。

证据与数据

一项纳入2019年至2022年共326例输尿管结石手术的回顾性分析显示，导丝无法通行发生率为4.6%，其中黏膜水肿占53.3%，输尿管狭窄占26.7%，假道形成占20.0%。该研究来自《中华泌尿外科杂志》2023年发表的临床总结。欧洲泌尿外科学会2023年输尿管结石管理指南指出，逆行导丝失败后，经皮肾通道顺行入路是安全有效的替代方案，成功率可达85%以上。

结语

导丝无法通行时，核心原则是避免暴力推进、改为直视下调整或更换入路。逆行失败后，顺行入路或分期手术可降低并发症风险。

常见问题

是。若导丝始终无法越过结石，强行碎石风险较高，应终止逆行手术，改为经皮肾造瘘引流或二期手术。

可以。亲水涂层导丝摩擦系数低，对输尿管狭窄或扭曲的通过率更高，但需在透视下确认走行真腔。

会。暴力推进或误入假道后继续推进可导致穿孔，表现为造影剂外渗，需立即停止并留置双J管引流。

通常留置双J管或肾造瘘引流2至4周，待黏膜水肿消退、感染控制后，再行二期输尿管镜碎石。

欧洲泌尿外科学会2023年指南指出，顺行入路成功率可达85%以上，是逆行失败后的有效替代方案。

参考资料

[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 输尿管结石诊断治疗指南. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[2] 欧洲泌尿外科学会. 输尿管结石管理指南. 2023.

[3] 中华泌尿外科杂志. 输尿管结石手术中导丝无法通行的临床分析. 2023, 44(6): 412-416.