如何填写肺肿瘤患者的护理记录单

肺肿瘤患者护理记录单的核心填写原则是客观、准确、及时、完整，重点记录呼吸状态、疼痛评分、营养摄入、排泄情况及治疗相关不良反应，所有数据须与医嘱和实际观察一致。

填写的基本要求

• 记录时间：具体到分钟，如“08：30”，不可笼统写“上午”。
• 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度须逐项填写，血氧饱和度低于90%时应同步记录给氧方式与流量。
• 意识与瞳孔：肺肿瘤脑转移患者需记录格拉斯哥昏迷评分，瞳孔大小及对光反射。
• 疼痛评估：采用数字评分法，记录静息与活动时评分，并填写干预措施及30分钟后的复评结果。

呼吸系统专项记录

1、呼吸频率与形态：记录每分钟次数、有无三凹征、是否使用辅助呼吸肌。

2、咳嗽与咳痰：记录咳嗽性质、痰液颜色、量、黏稠度，如“白色泡沫痰约5毫升”。

3、咯血：记录咯血量、颜色、是否含血块，少量咯血指24小时少于100毫升。

4、呼吸困难评分：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表，记录平地行走是否气促。

5、胸腔引流：记录引流液颜色、量、性状，如“淡黄色液体50毫升”，并注明引流管是否通畅。

治疗相关观察

• 化疗后：记录恶心呕吐次数、腹泻量、口腔黏膜有无溃疡。世界卫生组织将呕吐分为0至4级，0级为无呕吐。
• 放疗后：记录照射野皮肤颜色、有无脱屑、渗液，放射性皮炎分级依据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准5.0版。
• 靶向治疗：记录皮疹分布范围、有无甲沟炎，腹泻每日次数。
• 免疫治疗：记录有无新发咳嗽、皮疹、腹泻、甲状腺功能异常表现。

营养与排泄

• 进食量：按“克”或“毫升”记录，如“米饭100克、汤200毫升”。
• 体重：每周至少测量一次，卧床患者使用床秤。
• 排便：记录次数、性状、量，便秘者记录是否使用开塞露及效果。
• 排尿：记录尿量、颜色，24小时尿量少于400毫升为少尿。

国家卫生健康委员会2022年发布的《肿瘤患者护理实践指南》指出，护理记录单中疼痛评估频次应为：疼痛评分≥4分者每4小时评估一次，评分≤3分者每8小时评估一次；使用阿片类药物后30分钟必须复评。该指南同时要求，肺肿瘤患者每班次至少记录一次呼吸频率与血氧饱和度。

常见错误与规避

• 避免主观描述：如“患者精神差”应改为“患者嗜睡，呼之能应，格拉斯哥昏迷评分12分”。
• 避免漏项：皮肤、管路、心理状态均需逐项填写。
• 避免矛盾：同一时段内“无咳嗽”与“咳少量白痰”不可并存。
• 避免事后补记：抢救记录须在6小时内补记，并注明补记时间。

肺肿瘤患者护理记录单的填写应以客观数据为核心，呼吸、疼痛、营养、排泄四条主线贯穿始终，任何异常数值均需同步记录处理措施与复评结果。

常见问题

是。国家卫生健康委员会2022年指南要求每班次至少记录一次血氧饱和度，病情不稳定者需增加频次。

每4小时评估一次。若使用镇痛药物，给药后30分钟必须复评并记录结果。

24小时咯血量少于100毫升为少量，100至500毫升为中量，超过500毫升为大量，需同时记录颜色和血块。

依据世界卫生组织分级，0级无呕吐，1级恶心，2级短暂呕吐，3级需治疗，4级难控制呕吐，须记录次数与补液量。

抢救记录可在6小时内补记并注明补记时间，其余内容须实时记录，不可事后补记。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 肿瘤患者护理实践指南. 2022.

[2] 美国国家癌症研究所. 不良事件通用术语标准5.0版. 2017.

[3] 世界卫生组织. 抗癌药物毒性反应分级标准. 1979.

[4] 中华护理学会. 肿瘤护理专科实践. 人民卫生出版社.