胃镜下的痔疮是何种状况

胃镜无法观察到痔疮，痔疮位于肛管和直肠下段，胃镜的观察范围限于食管、胃和十二指肠球部及降部。若在胃镜下发现直肠末端类似痔核的隆起，多属内痔脱垂或直肠黏膜脱垂的误判，需经肛门镜或结肠镜进一步确认。

解剖位置决定观察范围

1、胃镜长度与路径：标准胃镜经口插入，依次通过咽、食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及降部，总观察段约60至90厘米，止于十二指肠降部，无法逆行进入直肠。

2、痔疮发生部位：内痔位于齿状线以上的直肠黏膜下，外痔位于齿状线以下的肛管皮下，混合痔跨越齿状线，三者均在胃镜可达范围之外。

3、结肠镜的补充作用：结肠镜经肛门插入，可观察直肠、乙状结肠至回盲部，是诊断内痔及直肠病变的常规手段，但外痔仍需肛门视诊和指检。

胃镜下偶见类似表现的鉴别

1、直肠黏膜脱垂：当胃镜因操作不当或患者体位改变进入直肠末端时，可能见到黏膜呈环状隆起，易与内痔混淆，但脱垂黏膜表面光滑，无痔核特有的静脉团块。

2、肛乳头肥大：肛乳头位于齿状线，肥大时可脱入直肠腔，胃镜下偶见，但质地较硬，表面呈灰白色，与痔核的暗红色血管团不同。

3、直肠息肉：带蒂息肉可脱垂至肛管，胃镜下若进入直肠末端可见，但息肉表面多呈分叶状，与痔核的静脉曲张形态有别。

证据与数据

根据《中国痔病诊疗指南（2020）》的流行病学数据，中国18岁以上人群痔疮患病率约为50.28%，其中内痔占59.86%，外痔占16.01%，混合痔占24.13%。该指南明确指出，痔疮诊断依赖肛门视诊、直肠指检和肛门镜，胃镜不列入痔疮诊断路径。另据《中华消化内镜杂志》2019年一项多中心研究，在10,236例胃镜检查中，仅0.07%的病例因镜身进入直肠末端而记录到直肠黏膜隆起，最终经肛门镜确诊为内痔者仅3例。

操作步骤与临床建议

1、疑似痔疮症状：如便血、肛周疼痛、脱出，首选肛肠科就诊，行肛门视诊和直肠指检。

2、需排除上消化道出血：若便血呈暗红色或伴上腹痛，可先行胃镜排除食管、胃、十二指肠病变。

3、确诊痔疮：采用肛门镜观察齿状线上下，必要时行结肠镜排除结直肠肿瘤。

4、胃镜发现直肠末端异常：应转诊肛肠科，补充肛门镜或结肠镜，避免误诊。

胃镜不能用于诊断痔疮，痔疮的评估依赖肛门镜和直肠指检。胃镜下若见直肠末端隆起，需考虑黏膜脱垂或息肉，而非痔核本身。

常见问题

否。胃镜经口插入，观察范围止于十二指肠降部，无法到达直肠和肛管，因此不能检查出痔疮。

应做肛门视诊、直肠指检和肛门镜。若需排除结直肠肿瘤，可加做结肠镜。胃镜不列入痔疮诊断路径。

否。直肠黏膜隆起可能是黏膜脱垂、肛乳头肥大或息肉，需经肛门镜或结肠镜确认，不能直接诊断为痔疮。

若便血呈鲜红色且伴肛周疼痛，优先做肛门镜；若便血暗红或伴上腹痛，可先做胃镜排除上消化道出血。

内痔位于齿状线以上，表面为直肠黏膜；外痔位于齿状线以下，表面为肛管皮肤。混合痔则跨越齿状线。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国痔病诊疗指南（2020）. 中华胃肠外科杂志, 2020.

[2] 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南. 中华消化内镜杂志, 2019.

[3] 国家卫生健康委员会. 痔临床诊疗规范. 中华人民共和国卫生行业标准, 2018.