心衰患者治疗器械应该怎么选择

心脏再同步化治疗除颤器适用于窦性心律、左心室射血分数低于35%、QRS波时限超过150毫秒且经规范药物治疗后仍有症状的心衰患者；若不符合上述条件，应优先选择单纯心脏再同步化治疗或植入式心律转复除颤器。

器械类型与适用条件

1、心脏再同步化治疗：适用于左心室射血分数低于35%、QRS波时限超过150毫秒、窦性心律且经至少3个月规范药物治疗仍有纽约心功能分级Ⅱ至Ⅳ级症状者。该器械通过双心室起搏纠正电机械失同步，改善左心室收缩功能。QRS波时限在120至150毫秒之间者，需结合超声心动图评估机械失同步后个体化决策。

2、植入式心律转复除颤器：适用于左心室射血分数低于35%、纽约心功能分级Ⅱ或Ⅲ级、经至少3个月规范药物治疗后预期生存期超过1年者。该器械用于预防心脏性猝死，不改善泵血功能。若患者同时符合心脏再同步化治疗指征，优先选择兼具两者功能的器械。

3、单纯心脏再同步化治疗：适用于符合心脏再同步化治疗指征但无明确心脏性猝死高风险者，或经济条件受限且无既往恶性心律失常事件者。该器械仅提供双心室起搏，不具备除颤功能。

4、心脏收缩力调节器：适用于左心室射血分数在25%至45%之间、QRS波时限小于130毫秒、纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级且不适合心脏再同步化治疗者。该器械在绝对不应期发放非兴奋性电刺激，增强心肌收缩力。

关键评估指标

• 左心室射血分数：低于35%是多数器械植入的核心阈值。2022年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，左心室射血分数低于35%且纽约心功能分级Ⅱ至Ⅳ级者，应评估器械治疗指征。
• QRS波时限：超过150毫秒者从心脏再同步化治疗中获益更明确；120至150毫秒者需结合机械失同步证据。
• 心律类型：窦性心律者适合心脏再同步化治疗；持续性心房颤动者需评估房室结消融后起搏比例。
• 预期生存期：超过1年者方可考虑植入，否则器械获益有限。

操作步骤

• 第一步：完成至少3个月规范药物治疗，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。
• 第二步：行十二导联心电图测量QRS波时限及形态。
• 第三步：行超声心动图测量左心室射血分数，并评估机械失同步。
• 第四步：由心衰专科医师与电生理医师共同决策器械类型。
• 第五步：术后每3至6个月程控随访，评估起搏比例与心律失常事件。

一项纳入超过4000例患者的荟萃分析显示，心脏再同步化治疗可使左心室射血分数低于35%且QRS波时限超过150毫秒者的全因死亡率降低约36%，该数据来源于2021年《欧洲心脏杂志》发表的系统评价。该获益在QRS波时限120至150毫秒组中降至约15%。

常见问题

否。除颤器通常适用于左心室射血分数低于35%者，40%不在常规植入指征内，需结合其他危险因素由专科医师评估。

否。QRS波时限120至150毫秒者需超声心动图证实机械失同步，否则获益不明确，应个体化决策。

能。该器械通过纠正电机械失同步改善左心室收缩功能，部分患者纽约心功能分级可下降一级，但起效需数周至数月。

是。器械治疗不能替代药物，规范药物治疗是基础，所有患者均应继续使用指南推荐药物。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2022. 中华心血管病杂志, 2022.

[2] 中华医学会心电生理和起搏分会. 心脏再同步化治疗适应证中国专家共识. 中华心律失常学杂志, 2021.

[3] 欧洲心脏病学会. 2021年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南. 欧洲心脏杂志, 2021.