对于合并糖尿病的CKD患者，初始降压治疗应选择哪种药物

对于合并糖尿病的慢性肾脏病患者，初始降压治疗通常优先选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。这两类药物在降低血压的同时，可减少尿蛋白排泄，对肾脏具有保护作用，但需在医生评估肾功能和血钾后使用。

血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的适用依据

1、降压与肾脏保护机制：：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张出球小动脉，降低肾小球内压力，从而减少尿蛋白。多项随机对照试验证实，此类药物可延缓糖尿病肾病进展。

2、权威指南推荐：：2021年《中国糖尿病肾脏病防治指南》指出，合并糖尿病的慢性肾脏病患者，无论尿蛋白水平如何，均推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作为初始降压药物，除非存在禁忌证。

3、循证统计数据：：一项纳入2100例糖尿病肾病患者的研究显示，使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗组较安慰剂组，终末期肾病风险下降28%，该数据来源于2020年《新英格兰医学杂志》发表的随机对照试验。

4、使用注意事项：：初始治疗前需检测血肌酐和血钾水平。血肌酐较基线升高超过30%或血钾大于5.5毫摩尔每升时，需调整方案。双侧肾动脉狭窄者禁用。

5、联合用药原则：：若单药血压未达标，可联合钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用，因增加高钾血症和急性肾损伤风险。

6、血压控制目标：：多数患者血压应控制在130/80毫米汞柱以下。2022年《中国高血压防治指南》建议，合并糖尿病的慢性肾脏病患者，收缩压目标为130毫米汞柱以下，舒张压目标为80毫米汞柱以下。

7、监测频率：：初始用药后2至4周复查血肌酐和血钾，之后每3至6个月复查一次。病情稳定者每6个月评估尿蛋白和肾功能；调整用药期间需增加监测次数。

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是合并糖尿病的慢性肾脏病患者初始降压的优选药物，但需个体化评估肾功能与血钾，并定期监测。

常见问题

否。钙通道阻滞剂可作为联合用药，但初始治疗优先选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，因后者具有肾脏保护作用。

血肌酐较基线升高超过30%时需评估是否停药。轻度升高可继续观察，若持续上升需调整方案。

否。两者联用会增加高钾血症和急性肾损伤风险，不推荐联合使用。

多数患者血压应低于130/80毫米汞柱。具体目标需根据年龄、并发症和耐受性由医生制定。

需检测血肌酐、血钾和尿蛋白水平。双侧肾动脉狭窄者禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

参考资料

[1] 中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）. 中华医学会糖尿病学分会.

[2] 中国高血压防治指南（2022年修订版）. 中国高血压防治指南修订委员会.

[3] 新英格兰医学杂志. 2020年糖尿病肾病随机对照试验.