大便时疼出血怎么回事？

大便时疼痛伴出血，最常见的原因是肛裂，其次是内痔或混合痔。肛裂的疼痛具有典型周期性，排便时锐痛、便后短暂缓解、随后因括约肌痉挛再次剧痛，可持续数分钟至数小时。

肛裂：中青年人群高发，疼痛呈周期性

1、疼痛特征：排便时出现刀割样或撕裂样锐痛，便后数分钟缓解，随后因肛门内括约肌痉挛再次出现剧痛，可持续数十分钟至数小时。

2、出血特征：血色鲜红，量少，多附着于粪便表面或手纸带血，不与粪便混合。

3、好发部位：约90%的肛裂位于肛管后正中线，与肛管后壁血供相对不足有关。

4、诱发因素：长期便秘、粪便干硬、排便用力过猛、腹泻频繁刺激均可导致肛管皮肤撕裂。

5、慢性转归：急性肛裂若持续超过6至8周未愈合，可形成慢性肛裂，伴肛乳头肥大、哨兵痔等改变。

内痔：出血为主，疼痛相对少见

1、出血特征：无痛性便后滴血或喷射状出血，血色鲜红，与粪便不混合。

2、疼痛条件：单纯内痔一般不痛，当内痔脱出嵌顿、血栓形成或合并感染时，可出现剧烈疼痛。

3、脱出表现：内痔发展到一定程度可脱出肛门外，轻者可自行回纳，重者需手托回纳甚至无法回纳。

4、与肛裂鉴别：内痔以无痛性出血为突出表现，肛裂以周期性疼痛为核心特征。

其他需要警惕的原因

1、血栓性外痔：肛周突然出现暗紫色圆形硬结，疼痛剧烈，触痛明显，出血量通常较少。

2、直肠息肉或直肠肿瘤：便血可呈暗红色或混有黏液，常伴排便习惯改变、里急后重或大便变细。40岁以上人群新发便血需优先排除肿瘤。

3、肠道炎症性疾病：如溃疡性结肠炎、克罗恩病，可伴腹泻、黏液脓血便、腹痛及体重下降。

4、凝血功能障碍：如血小板减少、长期使用抗凝药物，可导致便血，需结合全身出血倾向判断。

证据与数据

据《中国痔病诊疗指南（2020）》指出，痔病患病率约为49.14%，其中内痔最为常见。肛裂在普通人群中的年发病率约为0.1%，在因肛肠症状就诊的患者中占比约10%至15%。另据一项纳入超过2000例肛肠门诊患者的研究显示，便血伴疼痛的首要病因依次为肛裂、混合痔和血栓性外痔。

何时需要就医

• 便血持续超过3天未缓解。
• 出血量较大，呈喷射状或伴血块。
• 疼痛剧烈且无法忍受，影响正常生活。
• 伴有发热、腹痛、体重下降或排便习惯明显改变。
• 年龄超过40岁且首次出现便血。

日常护理要点

1、增加膳食纤维摄入：每日摄入25至30克膳食纤维，如全谷物、蔬菜、水果。

2、保证充足饮水：每日饮水1500至2000毫升，保持粪便软化。

3、规律排便：每日固定时间排便，每次不超过5分钟，避免久蹲。

4、温水坐浴：每日2至3次，每次10至15分钟，水温40摄氏度左右，可缓解括约肌痉挛。

5、避免用力排便：必要时在医生指导下使用缓泻剂，但不可长期依赖。

大便时疼痛伴出血多由肛裂或痔病引起，但需排除肿瘤、炎症性肠病等其他病因。出现持续便血或疼痛加重时，应及时到肛肠科或消化内科就诊，接受肛门指检、肛门镜或结肠镜检查以明确诊断。

常见问题

否。肛裂是常见原因之一，但内痔嵌顿、血栓性外痔、直肠息肉或肿瘤也可引起类似表现，需通过专科检查鉴别。

不一定。典型肛裂通过肛门视诊即可诊断。但年龄超过40岁、便血颜色暗红或伴排便习惯改变者，建议行肠镜排除其他病变。

急性肛裂通过软化粪便、温水坐浴等措施，部分可在1至2周内愈合。慢性肛裂或反复发作者通常需要医疗干预。

痔病出血多为无痛性、便后滴血或喷射状；肛裂出血量少，伴周期性剧痛，血色鲜红，附着于粪便表面或手纸。

首选肛肠科，也可就诊消化内科。若伴发热、腹痛或体重下降，消化内科更为合适。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国痔病诊疗指南（2020）. 中华胃肠外科杂志，2020，23(12)：1121-1130.

[2] 中华中医药学会肛肠分会. 肛裂中医诊疗方案（2017版）. 中国中医药出版社，2017.

[3] 陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学（第9版）. 人民卫生出版社，2018.

[4] 葛均波，徐永健，王辰. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社，2018.

[5] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗规范（2020年版）. 2020.