不稳定型心绞痛诊断标准

不稳定型心绞痛诊断需同时满足缺血症状、心电图动态改变与心肌损伤标志物阴性三个核心条件，并排除急性心肌梗死。静息状态下发作或近期明显加重的心绞痛，结合动态ST-T改变即可临床诊断。

诊断核心要素

1、症状特征：静息性心绞痛指无体力活动或情绪诱因下发作，通常持续超过20分钟；初发心绞痛指病程在2个月内新出现且程度达加拿大心血管病学会分级Ⅲ级；恶化劳力型心绞痛指既往稳定型心绞痛在1个月内发作频率增加、持续时间延长或诱发阈值明显降低。

2、心电图改变：发作时相邻两个及以上导联出现ST段压低≥0.1毫伏或T波倒置，症状缓解后部分恢复；部分病例表现为短暂ST段抬高，提示血管痉挛性心绞痛。

3、心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I或T在正常参考上限以内，这是与急性心肌梗死鉴别的关键。若肌钙蛋白升高超过正常上限第99百分位，则归为非ST段抬高型心肌梗死。

4、危险分层：采用全球急性冠状动脉事件注册评分，评分大于140分属于高危，需在2小时内评估冠状动脉造影；评分在109至140分为中危，建议24小时内介入评估。

5、排除标准：需排除主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎、严重贫血及甲状腺功能亢进等可导致类似表现的疾病。

证据与数据

中国急性心肌梗死规范化救治项目2019年发布的数据显示，不稳定型心绞痛患者占急性冠状动脉综合征住院病例的约30%，其中约10%在30天内进展为心肌梗死。该数据来源于中国心血管健康联盟2019年登记的全国性队列。

权威文件引用

依据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》与《稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）》，不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征范畴，诊断流程强调症状、心电图与肌钙蛋白三者联合评估，任何单一指标均不足以确诊。

操作流程

• 第一步：10分钟内完成12导联心电图，若首份心电图无异常而症状持续，每15至30分钟复查一次。
• 第二步：抽血检测高敏肌钙蛋白，若首次阴性而临床高度怀疑，3小时后复查。
• 第三步：依据全球急性冠状动脉事件注册评分进行危险分层，高危者尽快行冠状动脉造影。
• 第四步：对心电图无诊断性改变但症状典型者，可考虑负荷试验或冠状动脉CT血管成像，但需在病情稳定后实施。

鉴别要点

• 与急性心肌梗死鉴别：后者肌钙蛋白动态升高，心电图出现病理性Q波或新发左束支传导阻滞。
• 与稳定型心绞痛鉴别：后者发作诱因固定、持续时间短于10分钟、休息或含服硝酸酯类药物后迅速缓解。
• 与变异性心绞痛鉴别：后者多在夜间或凌晨发作，心电图表现为短暂ST段抬高，冠状动脉造影常无严重固定狭窄。

临床提示

不稳定型心绞痛患者若出现持续胸痛超过20分钟、伴大汗或濒死感，需立即按急性心肌梗死流程处理，不可因肌钙蛋白阴性而延误再灌注评估。病情稳定者可在门诊完成危险分层；调整抗心肌缺血方案期间需住院观察，每日至少复查一次心电图与肌钙蛋白。

常见问题

否。冠状动脉造影是危险分层后的评估手段，并非诊断必需条件。症状、心电图动态改变与肌钙蛋白阴性即可临床诊断，高危患者才需尽早造影。

否。约10%至20%的不稳定型心绞痛患者发作间歇期心电图正常，需结合症状特征与肌钙蛋白结果综合判断，必要时行负荷试验。

高敏肌钙蛋白。不稳定型心绞痛肌钙蛋白在正常上限以内，心肌梗死则超过正常上限第99百分位，且呈动态升高。

病程在2个月内新出现的心绞痛属于初发心绞痛，归入不稳定型心绞痛范畴，需按急性冠状动脉综合征流程评估。

否。肌钙蛋白正常仅排除心肌坏死，不排除严重冠状动脉狭窄。全球急性冠状动脉事件注册评分大于140分者仍属高危，需尽快介入评估。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志, 2017, 45(5): 359-376.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9): 680-694.

[3] 中国心血管健康联盟. 中国急性心肌梗死规范化救治项目年度报告（2019）. 北京: 中国心血管健康联盟, 2019.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 234-241.