为什么乳腺癌患者在手术中只切除一个肿块

乳腺癌手术并非一律只切除一个肿块，具体切除范围由肿瘤分期、病灶数量、分子分型及患者意愿共同决定。部分早期、单发且符合保乳条件者，可行肿块扩大切除加腋窝评估；病灶多发或分期较晚者，则需全乳切除。

决定手术范围的4项核心因素

1、肿瘤分期与大小：肿瘤直径较小且局限于单一象限时，保乳手术联合术后放疗的局部复发率与全乳切除接近。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》指出，保乳手术适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期且肿瘤最大径不超过3厘米的部分患者，需保证切缘阴性。

2、病灶数量与分布：单发肿块可行局部扩大切除；若同一乳腺内存在两个及以上独立癌灶，或病灶弥漫分布，保乳难以达到阴性切缘，需行全乳切除。乳腺磁共振成像可辅助评估多灶性病变。

3、分子分型与生物学行为：三阴性乳腺癌和人类表皮生长因子受体2阳性乳腺癌侵袭性较强，新辅助治疗后若肿块明显缩小，仍可能争取保乳；若治疗后残留弥漫钙化或广泛导管内癌成分，则保乳风险升高。

4、患者自身条件与意愿：肿瘤与乳房体积比例、既往胸部放疗史、是否合并结缔组织病、能否坚持术后放疗，均影响术式选择。部分患者因担心复发而主动选择全乳切除，属于合理决策。

保乳手术的客观数据

荷兰一项基于人群的研究纳入2011年至2019年确诊的早期乳腺癌患者，结果显示，在符合保乳条件的患者中，保乳手术联合放疗者的10年总生存率与全乳切除者相当，部分亚组甚至略优。该研究发表于《英国医学杂志》，提示术式选择应基于适应证而非单一偏好。

术中只切除一个肿块的常见情形

• 肿块为单发、边界相对清楚，术中冰冻病理确认切缘无癌细胞浸润。
• 肿块直径较小，切除后乳房外形可接受，无需假体或自体组织重建。
• 腋窝前哨淋巴结活检显示无转移，无需清扫腋窝。
• 术后能够按计划完成全乳放疗，降低局部复发风险。

需要扩大切除范围的情形

• 切缘阳性，需再次扩大切除或改行全乳切除。
• 多中心或多灶性病变，保乳难以彻底清除病灶。
• 炎性乳腺癌，需新辅助全身治疗后再评估手术方式。
• 患者存在放疗禁忌，保乳术后无法接受放疗。

乳腺癌手术范围的核心依据是肿瘤学安全性与个体化评估，而非固定切除一个肿块。术后需按病理结果和分型接受放疗、化疗、内分泌治疗或靶向治疗，定期随访。

常见问题

可以，但需满足单发、肿瘤较小、切缘阴性且能完成术后放疗等条件。不符合保乳条件者仍需全乳切除。

在规范保乳加放疗条件下，局部复发率与全乳切除接近。若切缘阳性或未完成放疗，复发风险会升高。

不一定。前哨淋巴结活检阴性者通常无需腋窝清扫；活检阳性或临床腋窝淋巴结转移者，需进一步评估是否清扫。

多数情况下不能。多灶或多中心病变难以保证阴性切缘，通常建议全乳切除，必要时联合重建。

是。保乳手术联合全乳放疗是标准治疗组成部分，可降低局部复发风险。存在放疗禁忌者需重新评估术式。

参考资料

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）. 中国癌症杂志, 2021.

[2] 国家卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗指南（2022年版）. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[3] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国乳腺癌保乳治疗临床实践指南（2022版）. 中华外科杂志, 2022.