顽固性高血压应该如何治疗

顽固性高血压的治疗需在排除假性抵抗后，采用三种降压药物联合方案，并优先加用醛固酮受体拮抗剂，同时强化生活方式干预与病因筛查。

顽固性高血压的治疗路径

1、确认诊断真实性：顽固性高血压指在改善生活方式基础上，足量应用包括利尿剂在内的三种降压药物后，诊室血压仍高于目标值，或需四种以上药物才能达标。需先排除白大衣效应、服药依从性差、血压测量误差等假性抵抗因素。

2、药物方案调整：在三种药物基础上，优先加用醛固酮受体拮抗剂。一项纳入多国患者的随机对照试验 PATHWAY-2 于2015年发表于《柳叶刀》，结果显示螺内酯在降低家庭自测收缩压方面优于多沙唑嗪和比索洛尔，平均差异约8至10毫米汞柱。具体方案需由医生根据肾功能和血钾水平制定。

3、筛查继发病因：约10%至15%的顽固性高血压患者存在原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停等继发因素。2023年《中国高血压防治指南》建议对顽固性高血压患者进行继发性高血压筛查，包括血浆醛固酮肾素比值、肾动脉影像学及睡眠监测。

4、生活方式干预：每日钠盐摄入控制在5克以下，可降低收缩压约5至6毫米汞柱；每周进行150分钟中等强度有氧运动；体重指数超过28者减重5至10公斤，可降低收缩压约5至20毫米汞柱；限制酒精摄入，男性每日不超过25克，女性不超过15克。

5、器械治疗评估：对于药物难以控制且肾动脉解剖合适的患者，肾动脉去交感神经术可作为辅助选择。2022年一项发表于《柳叶刀》的随机对照试验显示，该手术可降低诊室收缩压约9.2毫米汞柱，但需严格筛选适应证。

6、随访与监测：初始调整药物后每2至4周复查血钾、肌酐及血压；病情稳定者每3个月评估一次。家庭自测血压每日早晚各一次，每次测量2至3遍取平均值。

核心要点

顽固性高血压治疗以三药联合为基础，加用醛固酮受体拮抗剂是核心策略，同时必须筛查继发原因并坚持生活方式干预。血压控制目标一般为低于140/90毫米汞柱，能耐受者可降至130/80毫米汞柱以下。调整药物期间需增加血钾和肾功能监测频率；病情稳定后仍需长期随访，不可自行停药。

常见问题

否。肾动脉去交感神经术仅作为辅助手段，适用于部分药物难以控制且解剖合适的患者，术后仍需继续药物治疗和生活方式管理。

病情稳定者每日早晚各一次；调整药物期间需增加到每日三次，每次测量2至3遍取平均值并记录。

阻塞性睡眠呼吸暂停是常见继发原因，可导致血压难以控制。通过睡眠监测明确后，针对性治疗有助于改善血压。

每日钠盐摄入应低于5克。减少钠盐可降低收缩压约5至6毫米汞柱，是重要的非药物干预措施。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2023年修订版）. 中华心血管病杂志, 2023.

[2] Williams B, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. The Lancet, 2015.

[3] Azizi M, et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial. The Lancet, 2018.