如何治疗irAEs引起的结肠炎

免疫检查点抑制剂相关结肠炎的治疗核心是依据严重程度分层干预：轻度以对症支持为主，中重度需暂停免疫治疗并尽早启用糖皮质激素，激素抵抗者考虑生物制剂或选择性免疫抑制方案。

分级处理原则

1、1级腹泻：每日排便次数较基线增加少于4次，通常无需停用免疫检查点抑制剂，以口服补液、纠正电解质紊乱、饮食调整为主，可联用洛哌丁胺等止泻药物控制症状。

2、2级腹泻：每日排便次数较基线增加4至6次，或伴腹痛、黏液便，应暂停免疫检查点抑制剂，口服泼尼松或甲泼尼龙，按体重1毫克每公斤每日起始，症状缓解后逐步减量，减量周期通常不短于4周。

3、3级腹泻：每日排便次数较基线增加7次及以上，或伴剧烈腹痛、发热、便血、脱水，需住院治疗，静脉给予甲泼尼龙，按体重1至2毫克每公斤每日，同时完善粪便病原学检查排除感染，必要时行结肠镜检查评估黏膜损伤范围。

4、4级腹泻：出现肠穿孔、中毒性巨结肠、严重消化道出血或危及生命的全身表现，在静脉大剂量糖皮质激素基础上，需联合英夫利西单抗等生物制剂，并请胃肠外科评估手术指征。

激素抵抗后的处理

• 激素治疗48至72小时症状无改善，可考虑英夫利西单抗，单次5毫克每公斤静脉输注，部分患者需重复给药。
• 维多珠单抗可作为替代选择，其肠道选择性较好，全身免疫抑制风险相对较低。
• 避免长期大剂量糖皮质激素维持，减量过程中需监测血糖、血压、感染指标及骨密度。

支持治疗与监测

• 每日记录排便次数、性状及伴随症状，动态评估脱水程度。
• 定期复查血常规、C反应蛋白、白蛋白及电解质，低白蛋白血症者需警惕激素疗效下降。
• 感染筛查应覆盖艰难梭菌、巨细胞病毒、沙门菌及志贺菌，免疫抑制状态下巨细胞病毒结肠炎可模拟免疫相关结肠炎表现。

一项纳入多项队列研究的系统分析显示，免疫检查点抑制剂相关结肠炎在CTLA-4抑制剂单药治疗中的发生率约为8%至12%，在PD-1抑制剂单药治疗中约为1%至3%，联合治疗时可达10%至15%（美国临床肿瘤学会，2021年）。中国临床肿瘤学会发布的免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南（2023年版）指出，3级及以上结肠炎患者经规范糖皮质激素治疗后，约60%至70%可在2至4周内获得临床缓解，激素抵抗者需及时升级免疫抑制方案。

恢复免疫治疗的考量

• 1级结肠炎症状完全缓解后，可在密切监测下继续原方案。
• 2级结肠炎缓解后，是否重启免疫检查点抑制剂需多学科讨论，通常建议延迟至激素减至泼尼松每日10毫克以下。
• 3至4级结肠炎患者一般不建议重启同类免疫检查点抑制剂，若确需抗肿瘤治疗，应评估更换其他机制药物。

免疫检查点抑制剂相关结肠炎的治疗需按腹泻分级决定是否停药及激素强度，激素抵抗者应尽早启用生物制剂，全程排除感染并动态评估营养与电解质状态。

常见问题

是，2级及以上通常需暂停。1级可继续原方案并密切观察，2级应暂停并启动口服激素，3至4级需住院静脉激素治疗，是否重启须多学科评估。

多数在48至72小时内症状改善。若超过72小时无效，提示激素抵抗，需考虑英夫利西单抗或维多珠单抗，并复查感染指标排除巨细胞病毒等病因。

是，3级及以上或诊断不明确时建议行结肠镜。可评估黏膜损伤范围、取活检排除巨细胞病毒感染及其他病因，对指导激素升级和生物制剂选择有重要价值。

否，3至4级患者一般不建议重启同类免疫检查点抑制剂。2级缓解后需多学科讨论，通常激素减至泼尼松每日10毫克以下再评估，必要时更换抗肿瘤方案。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南（2023年版）. 中国临床肿瘤学会, 2023.

[2] 美国临床肿瘤学会. 免疫检查点抑制剂相关不良事件管理指南. 美国临床肿瘤学会, 2021.

[3] 中华医学会消化病学分会. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见. 中华消化杂志, 2018.