胃癌手术中如何进行剖腹探查

胃癌手术中的剖腹探查是开腹后系统性检查腹腔各区域以判断肿瘤分期和可切除性的规范步骤。其核心目的是明确肿瘤是否局限于胃及区域淋巴结，或已发生腹膜、肝脏等远处转移，从而决定能否行根治性切除。

剖腹探查的主要步骤

1、切口选择与暴露：通常采用上腹正中切口，自剑突至脐下，必要时向左侧延伸。开腹后先保护切口，使用牵开器充分暴露术野，避免肿瘤细胞切口种植。

2、腹腔积液检查：开腹后首先观察有无腹水，若有则记录颜色、量并送脱落细胞学检查。据日本胃癌学会《胃癌治疗指南》（2018年第5版），腹腔脱落细胞学阳性者预后显著差于阴性者，5年生存率分别为约10%与约50%。

3、腹膜表面探查：按顺序检查壁层腹膜、大网膜、小肠系膜、结肠系膜、盆腔腹膜及膈肌表面，寻找粟粒样结节。可疑结节需切取送冰冻病理检查。

4、肝脏与脾脏检查：视诊加触诊肝脏左右叶，注意有无转移结节；检查脾脏及脾门区有无侵犯或转移。

5、胃原发灶评估：观察肿瘤位置、大小、是否穿透浆膜、与周围器官关系。据中国临床肿瘤学会《胃癌诊疗指南》（2023年版），肿瘤穿透浆膜者腹膜种植风险明显增高，需重点排查。

6、区域淋巴结探查：沿胃周血管检查胃左、胃右、脾门、肝总动脉旁及腹腔干周围淋巴结，评估肿大、融合及固定情况。

7、远处转移排查：检查横结肠系膜根部、胰腺上缘、腹主动脉旁淋巴结，以及卵巢、直肠子宫陷凹等部位。女性患者需注意卵巢转移。

8、可切除性判断：综合上述发现，若仅局限于胃及区域淋巴结，可行根治性切除；若腹膜广泛种植、肝多发转移或腹主动脉旁淋巴结融合固定，则视为不可切除或仅行姑息手术。

关键注意点

• 探查顺序应遵循“由远及近”原则，先检查远处转移，再评估原发灶，避免因先触碰肿瘤导致种植。
• 所有可疑病灶必须经病理确认，肉眼判断不能替代组织学诊断。
• 腹腔脱落细胞学检查是分期的重要依据，应作为常规步骤。
• 探查发现与术前影像不一致时，以术中所见为准调整手术方案。

胃癌手术剖腹探查需按顺序系统检查腹膜、肝脏、淋巴结及原发灶，以病理和细胞学为分期依据，最终决定根治性切除或姑息手术。

常见问题

能。通过检查腹膜、肝脏及远处淋巴结有无转移，可判断肿瘤分期。若发现广泛腹膜种植或多发肝转移，则属晚期，通常无法行根治性切除。

否。腹膜广泛转移通常视为不可切除，仅行姑息性手术或转全身治疗。但孤立、可完整切除的腹膜转移灶，在部分条件下仍可能考虑切除。

该检查用于判断腹腔内有无游离癌细胞。细胞学阳性提示腹膜种植风险高，预后较差，是决定是否行根治性切除的重要参考指标。

需切取或穿刺送冰冻病理检查。若为转移癌且多发或位于重要血管旁，通常不可切除；若为孤立转移且可完整切除，部分患者仍可考虑同期切除。

参考资料

[1] 日本胃癌学会. 胃癌治疗指南. 2018.

[2] 中国临床肿瘤学会. 胃癌诊疗指南. 2023.

[3] 中华医学会外科学分会. 胃癌手术操作规范. 中华外科杂志.