怎样鉴别缺血性脑卒中和出血性脑卒中

缺血性脑卒中与出血性脑卒中不能仅凭症状自行鉴别，必须依靠头颅影像学检查。两者均可表现为突发偏瘫、言语不清、口角歪斜，但出血性脑卒中更易出现剧烈头痛、呕吐及意识障碍。最终鉴别依赖头颅计算机断层扫描或磁共振成像，发病后应尽快完成检查。

为何必须依赖影像学鉴别

1、病理机制不同：缺血性脑卒中由脑血管阻塞导致脑组织供血中断；出血性脑卒中由脑血管破裂导致血液进入脑实质或蛛网膜下腔。两者的治疗方向相反，缺血性需尽快恢复血流，出血性需控制出血和降低颅内压，因此鉴别直接决定治疗路径。

2、症状重叠度高：约百分之十至百分之二十的出血性脑卒中在早期表现与缺血性脑卒中相似，仅凭偏瘫、失语、口角歪斜无法区分。

3、院前评估工具有限：常用院前量表如辛辛那提院前卒中量表仅能识别卒中疑似病例，不能区分卒中类型。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018指出，所有疑似卒中患者应尽快完成头颅计算机断层扫描，以排除脑出血。

鉴别要点

1、头痛与呕吐：出血性脑卒中在发病早期出现剧烈头痛和呕吐的比例较高，缺血性脑卒中相对少见，但部分大面积缺血性脑卒中也可出现头痛。

2、意识障碍：出血性脑卒中更易在发病后数十分钟至数小时内出现意识水平下降，缺血性脑卒中除非累及大面积脑组织或脑干，否则意识障碍出现较晚。

3、血压水平：出血性脑卒中患者入院时血压常显著升高，收缩压可达二百毫米汞柱以上，但缺血性脑卒中急性期也可出现血压升高，因此血压不能作为独立鉴别依据。

4、影像学检查：头颅计算机断层扫描对急性出血的敏感度接近百分之百，发病后立即检查即可发现高密度出血灶；缺血性脑卒中在发病六小时内计算机断层扫描常无异常，需结合磁共振弥散加权成像。根据中国脑卒中防治报告2020，中国缺血性脑卒中占全部脑卒中的百分之六十九点六至百分之七十点八，出血性脑卒中占百分之二十三点八至百分之二十四点二。

5、腰椎穿刺：仅在计算机断层扫描阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血时考虑，不作为常规鉴别手段。

需要立即就医的情形

• 突发一侧肢体无力或麻木
• 突发言语不清或理解困难
• 突发剧烈头痛伴呕吐
• 突发意识模糊或昏迷
• 突发视力丧失或视野缺损

出现上述任一表现，应立即拨打急救电话，避免自行驾车或等待症状缓解。在完成头颅影像学检查前，不应自行使用任何止血或抗凝药物。

缺血性脑卒中与出血性脑卒中的鉴别核心在于头颅影像学检查，症状只能提示可能性，不能替代计算机断层扫描或磁共振成像。发病后越早完成影像检查，越能尽早确定类型并接受对应治疗。

常见问题

否。突发偏瘫既可见于缺血性脑卒中，也可见于出血性脑卒中，必须通过头颅计算机断层扫描或磁共振成像才能区分，不能仅凭偏瘫判断类型。

是。头颅计算机断层扫描对急性脑出血敏感度接近百分之百，可立即发现出血灶；缺血性脑卒中早期计算机断层扫描可能正常，需结合磁共振弥散加权成像。

否。出血性脑卒中更常出现剧烈头痛，但部分缺血性脑卒中尤其大面积梗死也可有明显头痛，头痛程度不能作为唯一鉴别依据。

否。在未排除脑出血前，不能盲目进行溶栓或抗凝治疗，否则可能加重出血。应尽快转运至具备影像检查条件的医疗机构。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018.

[2] 国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中防治报告2020. 中国循环杂志, 2022.

[3] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南2019. 中华神经科杂志, 2019.

[4] 国家卫生健康委员会. 脑卒中筛查与防治技术规范. 2013.