对于激素治疗前列腺癌出现耐药现象该如何处理

对于激素治疗前列腺癌出现耐药现象，处理核心是确认耐药阶段并转换治疗策略。激素敏感性前列腺癌进展为去势抵抗性前列腺癌后，需在持续雄激素剥夺治疗基础上，联合新型内分泌治疗、化疗、靶向治疗或放射性核素治疗等方案，具体选择取决于转移状态、既往用药和基因检测结果。

判断耐药阶段是调整方案的前提

1、确认去势抵抗：血清睾酮需持续低于50纳克每分升，同时出现生化进展或影像学进展，才可判定为去势抵抗性前列腺癌。

2、区分状态：无转移去势抵抗性前列腺癌与转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗路径不同，前者可考虑新型内分泌治疗或观察，后者需积极系统治疗。

3、完成基因检测：同源重组修复基因突变、微卫星高度不稳定等标志物可指导靶向或免疫治疗选择。

主要治疗策略

1、新型内分泌治疗：阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等药物可进一步抑制雄激素信号通路，适用于未使用过该类药物的转移性去势抵抗性前列腺癌。

2、细胞毒性化疗：多西他赛适用于体能状态较好的转移性去势抵抗性前列腺癌；卡巴他赛可用于多西他赛治疗后进展者。

3、靶向治疗：携带同源重组修复基因突变的患者可考虑聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂，如奥拉帕利。

4、放射性核素治疗：镥-177标记的前列腺特异性膜抗原配体可用于既往接受过新型内分泌治疗和化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌。

5、免疫治疗：微卫星高度不稳定或错配修复缺陷的肿瘤可考虑免疫检查点抑制剂。

6、骨转移支持治疗：使用地舒单抗或唑来膦酸降低骨相关事件风险，同时补充钙和维生素D。

证据与数据

一项发表于《新英格兰医学杂志》2013年的三期临床试验显示，多西他赛联合泼尼松用于转移性去势抵抗性前列腺癌，中位总生存期约为18.9个月，而米托蒽醌联合泼尼松组约为16.5个月。中国临床肿瘤学会2023年发布的《前列腺癌诊疗指南》指出，转移性去势抵抗性前列腺癌应优先考虑新型内分泌治疗或化疗，并根据基因检测结果分层管理。

随访与监测

• 每2至3个月检测血清前列腺特异性抗原。
• 每6至12个月进行影像学评估。
• 关注骨痛、骨折、贫血、肾功能等指标。

核心提示

耐药后不应自行停用雄激素剥夺治疗，需在持续去势基础上加用或换用其他系统治疗。治疗方案应由泌尿外科或肿瘤内科医生根据转移状态、既往治疗和基因结果综合制定。

常见问题

是，通常继续使用促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂维持去势，但需在此基础上加用或换用其他治疗，单纯维持原方案不足以控制进展。

是，建议进行同源重组修复基因和微卫星不稳定检测，结果可指导靶向治疗或免疫治疗选择，帮助制定个体化方案。

需评估骨转移灶和骨折风险，可考虑局部放疗、镇痛治疗及骨保护药物，同时调整全身治疗方案控制肿瘤进展。

无单一首选，需根据既往用药、体能状态和基因结果选择新型内分泌治疗、化疗、靶向治疗或放射性核素治疗，部分患者可联合方案。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 前列腺癌诊疗指南. 2023.

[2] Tannock IF, et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2004.

[3] 国家卫生健康委员会. 前列腺癌诊疗规范. 2022.

[4] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国去势抵抗性前列腺癌诊治专家共识. 2021.