原发性肝癌如何确诊

原发性肝癌的确诊需结合血清学标志物、影像学检查与病理学证据综合判断，其中病理学检查是确诊依据。甲胎蛋白持续升高且影像学显示典型肝癌特征时，可作出临床诊断；不典型病例需通过穿刺活检获取组织学证据。

血清学检查提供线索

1、甲胎蛋白检测：血清甲胎蛋白水平超过400微克每升持续4周以上，或超过200微克每升持续8周以上，需高度警惕原发性肝癌。该指标在约70%的原发性肝癌患者中升高，但妊娠、活动性肝炎及生殖细胞肿瘤也可导致其上升，因此不能单独作为确诊依据。

2、异常凝血酶原检测：作为补充标志物，异常凝血酶原在甲胎蛋白阴性的原发性肝癌患者中仍有约50%至60%的阳性率，与甲胎蛋白联合检测可提高检出灵敏度。

3、肝功能与病毒学检查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体及肝功能指标用于评估基础肝病背景，约80%至90%的原发性肝癌患者合并乙型肝炎或丙型肝炎感染。

影像学检查确定病灶性质

1、动态增强磁共振成像：对肝脏结节进行动脉期、门脉期及延迟期扫描，原发性肝癌典型表现为动脉期明显强化、门脉期或延迟期强化减退，即快进快出特征。该检查对直径大于1厘米的病灶诊断准确率可达90%以上。

2、动态增强计算机断层扫描：适用于磁共振禁忌者，同样观察快进快出模式。根据原国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《原发性肝癌诊疗规范》，动态增强磁共振成像或动态增强计算机断层扫描显示典型快进快出特征，且病灶直径大于1厘米，可直接临床诊断原发性肝癌，无需术前活检。

3、超声造影：实时观察病灶血流灌注变化，对富血供原发性肝癌的检出具有较高敏感性，可用于筛查及随访。

病理学检查确认诊断

1、穿刺活检：在超声或计算机断层扫描引导下，对不典型影像学表现的肝脏病灶进行穿刺，获取组织进行病理学检查。病理学检查是确诊原发性肝癌的依据，可明确肿瘤类型及分化程度。

2、手术切除标本病理：对于直接接受手术切除的病例，切除标本的病理学检查可最终确认诊断并指导后续治疗。

3、免疫组织化学标记：磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、热休克蛋白70及谷氨酰胺合成酶等标记物组合有助于区分原发性肝癌与转移性肝癌及良性结节。

鉴别诊断排除其他病变

1、肝血管瘤：增强扫描呈动脉期边缘结节状强化，逐渐向中心填充，延迟期呈等密度或高密度，无快进快出表现。

2、转移性肝癌：多有原发肿瘤病史，病灶常为多发，增强扫描呈环形强化，甲胎蛋白多正常。

3、肝硬化再生结节：动态增强扫描无动脉期明显强化，甲胎蛋白通常不升高。

原发性肝癌的确诊依赖甲胎蛋白、异常凝血酶原与动态增强影像学的联合评估，典型病例可临床诊断，不典型者需病理学确认。慢性乙型肝炎或丙型肝炎感染者、肝硬化患者应每6个月进行一次血清甲胎蛋白与肝脏超声检查。

常见问题

否。甲胎蛋白升高还见于妊娠、活动性肝炎、生殖细胞肿瘤等，需结合动态增强影像学或病理学检查综合判断，不能仅凭甲胎蛋白确诊原发性肝癌。

可以。病灶直径大于1厘米且动态增强磁共振成像或动态增强计算机断层扫描显示典型快进快出特征时，可作出临床诊断，无需术前穿刺活检。

乙型肝炎或丙型肝炎感染者、肝硬化患者、有原发性肝癌家族史者，应每6个月进行一次血清甲胎蛋白检测和肝脏超声检查。

动态增强磁共振成像对直径大于1厘米的原发性肝癌诊断准确率可达90%以上，典型快进快出强化模式是临床诊断的重要依据。

参考资料

[1] 原国家卫生和计划生育委员会. 原发性肝癌诊疗规范（2017年版）. 中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.

[2] 中国抗癌协会肝癌专业委员会. 中国原发性肝癌临床分期与诊疗指南. 中华医学杂志.

[3] 汤钊猷. 现代肿瘤学. 复旦大学出版社.

[4] 中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）. 中华肝脏病杂志.