心衰第三心音怎么产生的

心衰患者出现第三心音，通常提示心室舒张早期快速充盈阶段血流冲击顺应性下降的心室壁，引起室壁振动所致。该体征与左心室收缩功能减退及容量负荷增加密切相关，是评估心衰的重要听诊线索之一。

第三心音的产生机制

1、心室快速充盈：：心室舒张期分为等容舒张期、快速充盈期、减慢充盈期和心房收缩期。第三心音产生于快速充盈期，此时房室瓣开放，血液从心房快速流入心室。

2、室壁顺应性下降：：心衰患者心室壁顺应性降低，快速充盈的血流冲击心室壁时，室壁不能正常弹性扩张，产生异常振动。

3、血流冲击与振动传导：：快速充盈的血流形成涡流，冲击心室壁、腱索和乳头肌，振动经胸壁传导，听诊可闻及第三心音。

4、容量负荷因素：：心衰时心室舒张末期容量增加，快速充盈期流入心室的血量增多，振动幅度增大，第三心音更易被闻及。

5、心率影响：：心率增快时舒张期缩短，快速充盈期相对提前，第三心音与第二心音的时间间隔缩短，听诊呈奔马律。

临床意义与鉴别

第三心音在健康青少年和孕妇中也可出现，属于生理性第三心音。病理性第三心音多见于左心室收缩功能减退、容量负荷过重的心衰患者。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，第三心音奔马律是心衰患者体格检查的重要阳性体征之一。一项纳入超过2000例心衰患者的流行病学研究显示，约20%至30%的射血分数降低型心衰患者可闻及第三心音，该数据来源于中国医学科学院阜外医院2019年发表的研究报告。

听诊第三心音时需注意与第二心音分裂、开瓣音鉴别。第三心音位于第二心音后约0.12至0.18秒，音调低钝，局限在心尖部或左侧卧位时更清晰。若第三心音伴随颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿等表现，提示心衰失代偿。

结语

第三心音源于快速充盈期血流冲击顺应性降低的心室壁产生振动，是心衰容量负荷过重和收缩功能减退的听诊线索，需结合其他体征综合判断。

常见问题

是。第三心音奔马律通常提示心室容量负荷增加或收缩功能减退，与心衰失代偿相关，需结合其他检查评估病情。

是。健康青少年、孕妇及部分运动员可出现生理性第三心音，无心脏结构异常，属于正常现象。

是。第三心音与第一、第二心音共同构成三音律，当心率增快时听诊类似马奔跑声，称为奔马律。

心尖部听诊最清楚，左侧卧位时更易闻及，音调低钝，位于第二心音后约0.12至0.18秒。

需进行超声心动图评估心室功能和容量状态，结合心电图、利钠肽检测等综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 中国医学科学院阜外医院. 射血分数降低型心衰患者第三心音临床特征分析. 中国循环杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社, 2018.

[4] 陈灏珠. 实用心脏病学. 上海科学技术出版社, 2016.