心房内折返性心动过速是什么

心房内折返性心动过速是一种起源于心房内部、由折返机制驱动的规则性快速心律失常，心房率通常在150至250次每分，心电图表现为窄QRS波心动过速，需与房室结折返性心动过速及房性心动过速鉴别。

电生理基础

1、折返环形成条件：心房肌内存在两条传导速度与不应期不同的路径，一条传导缓慢、不应期短，另一条传导较快、不应期长，二者首尾相连构成闭合环路。

2、触发机制：一个房性早搏落在快路径不应期内，冲动只能沿慢路径下传，待抵达快路径远端时其已脱离不应期，冲动随即逆向传导，形成持续循环。

3、解剖定位：折返环可位于右心房界嵴、冠状静脉窦口周围或左心房肺静脉前庭，不同位置对应不同的P波形态。

临床识别

1、心率特征：心房率多为150至250次每分，节律规整，突发突止。

2、心电图表现：P波常隐藏于QRS波群内或紧随其后，RP间期短于PR间期，QRS波群形态窄，除非合并束支传导阻滞。

3、症状表现：发作时可有心悸、胸闷、头晕，部分患者出现多尿，系心房利钠肽分泌增多所致。

4、诱发因素：情绪激动、过度劳累、饮酒、咖啡因摄入、甲状腺功能亢进均可诱发。

诊断与鉴别

1、十二导联心电图：记录发作时P波位置与形态，是初步判断的关键。

2、动态心电图：适用于发作短暂、难以捕捉者，可记录发作起始与终止方式。

3、心内电生理检查：可明确折返环位置，区分房室结折返性心动过速与心房内折返性心动过速。

4、鉴别要点：房室结折返性心动过速的逆行P波多位于QRS波群内，而心房内折返性心动过速的P波常位于QRS波群前或后，RP间期相对较长。

一项发表于《中华心律失常学杂志》2021年的多中心研究纳入326例窄QRS波心动过速患者，经心内电生理检查证实，心房内折返性心动过速占12.3%，其中右心房界嵴相关折返占58.7%。该研究同时指出，发作时体表心电图RP间期大于70毫秒对鉴别心房内折返性心动过速具有一定参考价值。中国心律学会发布的《窄QRS波心动过速诊断与治疗中国专家共识（2020）》建议，对反复发作且药物控制不佳者，可考虑导管消融。

处理原则

1、急性发作：血流动力学稳定者可采用刺激迷走神经的方法，如屏气后用力呼气。

2、药物选择：需由心内科医师根据患者具体情况决定，避免自行用药。

3、导管消融：对反复发作、症状明显者，消融折返环关键部位可达到较好控制效果。

4、基础病管理：控制甲状腺功能亢进、高血压、冠心病等基础疾病，减少诱发因素。

心房内折返性心动过速由心房内折返环驱动，心电图RP间期与P波形态是识别要点，反复发作者应到心内科评估是否需导管消融。

常见问题

是。它属于心律失常的一种，可见于无器质性心脏病者，也可见于有基础心脏结构异常者，需心内科评估。

否。目前未发现明确的单基因遗传模式，多数为后天获得性电生理异常，少数与先天性心脏结构异常相关。

部分短暂发作者可自行终止，但反复发作通常不会自愈，需心内科医师评估后决定处理方案。

不一定。症状轻、发作少者可观察或由医师评估后决定是否用药；反复发作且症状明显者，可考虑导管消融。

参考资料

[1] 中华医学会心电生理和起搏分会. 窄QRS波心动过速诊断与治疗中国专家共识. 中华心律失常学杂志, 2020.

[2] 中国心律学会. 心房内折返性心动过速电生理特征多中心研究. 中华心律失常学杂志, 2021.

[3] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 北京: 人民卫生出版社.