免疫治疗适用于所有肿瘤患者吗？

免疫治疗并非适用于所有肿瘤患者。其临床获益高度依赖肿瘤类型、分子标志物状态及患者整体免疫机能，部分瘤种应答率较高，多数实体瘤单药有效率仍有限，需经专科评估后决定是否采用。

免疫治疗不适用的主要情形

1、肿瘤类型不匹配：免疫检查点抑制剂在黑色素瘤、非小细胞肺癌、尿路上皮癌、霍奇金淋巴瘤等瘤种中已获批适应证，而在胰腺癌、胶质母细胞瘤等多数瘤种中单药疗效有限，未经选择的患者难以获益。

2、驱动基因阳性者疗效受限：携带表皮生长因子受体突变、间变性淋巴瘤激酶融合等驱动基因的非小细胞肺癌患者，优先选择对应靶向药物，免疫单药治疗的有效率通常低于化疗或靶向治疗。

3、自身免疫性疾病活动期：患有活动性系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、炎症性肠病等疾病的患者，免疫治疗可能诱发基础疾病加重，需风湿免疫科与肿瘤科共同评估风险。

4、器官功能与体能状态不佳：严重肝肾功能不全、未控制的感染或体能状态评分较差者，免疫相关不良反应耐受性低，通常不作为首选。

5、既往移植史：接受过实体器官移植或造血干细胞移植的患者，免疫激活可能增加移植物排斥反应风险，需个体化权衡。

需要检测的生物标志物

• 程序性死亡配体1表达水平：部分瘤种要求表达阳性才考虑单药使用。
• 微卫星高度不稳定或错配修复缺陷：此类患者跨瘤种使用免疫治疗可获得较高客观缓解率，美国食品药品监督管理局于2017年批准帕博利珠单抗用于该分子特征的所有实体瘤，这是首个基于分子标志物而非肿瘤来源的获批适应证。
• 肿瘤突变负荷：部分研究中高突变负荷与较好应答相关，但阈值因检测平台而异。

循证依据

《中国临床肿瘤学会免疫检查点抑制剂临床应用指南（2023年版）》明确指出，免疫治疗应用前应完成相应生物标志物检测与基线器官功能评估，并筛查自身免疫性疾病及感染性疾病。一项纳入多种实体瘤的汇总分析显示，免疫检查点抑制剂单药在未经生物标志物筛选人群中的客观缓解率约为10%至20%，而在微卫星高度不稳定肿瘤中可超过30%。

治疗前评估流程

• 病理确诊并明确肿瘤类型与分期。
• 完成程序性死亡配体1、微卫星状态或驱动基因检测。
• 筛查乙肝、丙肝、结核、人类免疫缺陷病毒等感染。
• 评估甲状腺、垂体、肾上腺等内分泌功能。
• 记录既往自身免疫病、间质性肺病及移植史。

免疫治疗属于精准治疗范畴，适用人群需结合瘤种、分子特征与基础疾病综合判定，未经评估盲目使用难以获得预期获益，且可能带来免疫相关不良反应。治疗全程应在肿瘤专科医师指导下进行，定期监测甲状腺功能、肝肾功能与肺部影像。

常见问题

否。晚期非小细胞肺癌需检测程序性死亡配体1表达及驱动基因，表皮生长因子受体突变阳性者优先靶向治疗，免疫单药有效率较低。

是。微卫星高度不稳定或错配修复缺陷的实体瘤患者，跨瘤种使用免疫检查点抑制剂可获得较高客观缓解率，但仍需专科评估。

否。病情稳定且处于缓解期的患者，经风湿免疫科与肿瘤科共同评估后，部分仍可谨慎使用，活动期则风险较高。

需完成程序性死亡配体1表达、微卫星状态或驱动基因检测，同时筛查乙肝、丙肝、结核等感染，并评估甲状腺与肝肾功能。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会免疫检查点抑制剂临床应用指南（2023年版）. 北京：人民卫生出版社，2023.

[2] 国家卫生健康委员会. 新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023年版）. 北京：国家卫生健康委员会，2023.

[3] 赫捷，李进. 中国肿瘤免疫治疗现状与展望. 中华肿瘤杂志，2022，44(6)：521-528.