急性肾损伤的发病原因

急性肾损伤的发病原因按解剖部位分为肾前性、肾性和肾后性三大类，其中肾前性低灌注最常见，约占全部住院病例的55%至60%，及时识别并纠正病因多数肾功能可恢复。

肾前性因素：肾脏本身无器质性损伤，因有效循环血容量不足导致肾灌注下降。

1、血容量减少：大出血、严重脱水、烧伤、感染性休克等导致循环血量急剧下降，肾脏灌注压随之降低。

2、心输出量降低：心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常时心脏泵血能力下降，肾动脉供血减少。

3、外周血管扩张：脓毒症、过敏性休克引起全身血管扩张，血液重新分布，肾脏有效灌注不足。

4、肾血管收缩：非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂等可干扰肾脏自身调节，在血容量不足时诱发肾前性损伤。

肾性因素：肾实质本身发生病变，按受损结构进一步区分。

1、急性肾小管坏死：占肾性急性肾损伤的多数，常见于缺血再灌注损伤和肾毒性物质暴露，如氨基糖苷类抗生素、造影剂、重金属等。

2、急性间质性肾炎：多由药物过敏反应引起，常见致敏药物包括青霉素类、头孢菌素类、非甾体抗炎药等，表现为肾间质炎症细胞浸润。

3、肾小球疾病：急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等可导致肾小球滤过功能急剧下降。

4、肾血管疾病：肾动脉栓塞、恶性高血压引起的肾小动脉损伤可造成肾功能骤降。

肾后性因素：尿路梗阻导致尿液排出受阻，反压传导至肾实质。

1、上尿路梗阻：双侧输尿管结石、血块、肿瘤压迫等，梗阻部位在输尿管及以上。

2、下尿路梗阻：前列腺增生、前列腺癌、神经源性膀胱等，梗阻部位在膀胱颈部或尿道。

3、梗阻持续时间：梗阻超过24至48小时即可引起肾功能下降，及时解除梗阻后肾功能多可恢复；持续梗阻超过数周则可能遗留永久性损伤。

流行病学与危险因素

一项纳入我国多家三级甲等医院住院患者的横断面调查显示，住院患者急性肾损伤总体发生率约为11.6%，其中肾前性因素占55%至60%，肾性因素占35%至40%，肾后性因素占5%以下（来源：中华医学会肾脏病学分会，2013年）。高危人群包括高龄、慢性肾脏病基础、糖尿病、高血压、心力衰竭患者，以及接受大手术、使用肾毒性药物或造影剂的人群。病情稳定者每6至12个月复查肾功能；存在上述危险因素者需缩短至每3个月一次。

急性肾损伤病因复杂，肾前性、肾性和肾后性可同时存在或相互转化。临床需结合病史、实验室检查和影像学综合判断，尽早去除诱因是改善预后的关键。

常见问题

部分可以。肾前性和肾后性因素及时纠正后，多数患者肾功能可恢复至基线水平；肾性因素中急性肾小管坏死约70%可部分或完全恢复，但需数周至数月。

常见包括非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、造影剂及部分中草药。使用上述药物期间应监测血肌酐和尿量变化。

不一定。多数通过病史、尿液检查和影像学可明确病因。当怀疑急进性肾小球肾炎、间质性肾炎等需明确病理类型时，才考虑肾穿刺活检。

不能。约50%的急性肾损伤患者尿量正常，称为非少尿型急性肾损伤。诊断需依据血肌酐升高幅度和动态变化，不能仅凭尿量判断。

参考资料

[1] 中华医学会肾脏病学分会. 急性肾损伤诊断与治疗指南. 中华肾脏病杂志, 2013.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 王海燕. 肾脏病学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2008.

[4] KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2012.