心内膜炎的发病原因

感染性心内膜炎的根本发病原因是病原微生物经血流侵入心内膜并定植于受损或异常的心脏结构，其中以细菌最为常见。口腔操作、皮肤感染、静脉导管留置等均可造成一过性菌血症，为病原体附着提供条件。

病原微生物谱系

1、链球菌属：草绿色链球菌曾是自体瓣膜感染性心内膜炎最常见的致病菌，多与口腔操作或龋齿相关。

2、葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌在急性感染性心内膜炎中占比升高，常见于皮肤软组织感染、静脉药瘾者及医疗相关感染。

3、肠球菌属：多见于泌尿生殖道操作后，老年男性及盆腔肿瘤患者风险相对偏高。

4、其他病原体：HACEK组细菌、真菌、柯克斯体等也可致病，真菌性心内膜炎多见于长期广谱抗菌药物使用或免疫抑制人群。

心脏局部基础条件

1、瓣膜病变：风湿性心脏病、二尖瓣脱垂伴反流、主动脉瓣狭窄等结构异常，使血流形成湍流，损伤心内膜面。

2、人工瓣膜：机械瓣或生物瓣植入后，瓣环及缝合处易成为病原体附着点，术后早期与远期均可发生。

3、先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等畸形导致异常血流冲击，局部心内膜易受损。

4、既往心内膜炎史：曾患感染性心内膜炎者，瓣膜已存在瘢痕与修复，再发风险高于普通人群。

菌血症来源与侵入途径

1、口腔与牙科操作：拔牙、洁牙、根管治疗等可使口腔常驻菌入血，草绿色链球菌菌血症持续时间通常为数分钟至数十分钟。

2、皮肤与软组织：疖、痈、蜂窝织炎及静脉穿刺部位感染，金黄色葡萄球菌可经此入血。

3、泌尿生殖道操作：膀胱镜、前列腺电切、分娩等可导致肠球菌或革兰阴性杆菌菌血症。

4、血管内装置：中心静脉导管、起搏器导线、血液透析通路等，为病原体提供直接附着表面。

5、静脉药瘾：非无菌注射行为可将皮肤菌群直接带入血流，右心瓣膜受累比例较高。

宿主易感因素

1、免疫状态：糖尿病、长期糖皮质激素治疗、人类免疫缺陷病毒感染等，削弱清除菌血症的能力。

2、年龄因素：65岁以上人群瓣膜退行性变增多，感染性心内膜炎发病率上升。

3、血液透析：终末期肾病患者动静脉瘘及中心静脉导管使用频繁，菌血症机会增加。

一项纳入多国数据的国际共识指出，感染性心内膜炎年发病率约为每10万人3至10例，随年龄增长而升高，65岁以上人群可达每10万人30例以上。该数据来源于欧洲心脏病学会2015年发布的感染性心内膜炎管理指南。另据《中国循环杂志》2020年刊载的国内多中心回顾性研究，草绿色链球菌仍占自体瓣膜感染性心内膜炎病原体的较大比例，但金黄色葡萄球菌占比呈上升趋势。

感染性心内膜炎的发生需要菌血症与心内膜易损性同时存在，二者缺一不可。存在瓣膜病或人工瓣膜者，在接受可能引起菌血症的操作前应告知医生心脏情况。不明原因发热超过一周，尤其伴有心脏杂音或栓塞表现时，需及时就医评估。

常见问题

否。感染性心内膜炎是病原体经血流定植于心脏内膜的局部感染，不具备人际传染性，日常接触不会造成传播。

否。拔牙后菌血症多为短暂且低水平，仅在心内膜存在易损基础时才有定植可能，普通人群风险很低。

否。多数患者存在基础心脏病变，但静脉药瘾者、长期留置导管者即使心脏结构正常也可能发病。

发热持续超过一周且原因不明，尤其伴有新出现的心脏杂音、皮肤瘀点或栓塞表现时，应尽快就医排查。

是。人工瓣膜属于高危因素，日常需重视口腔卫生，在接受牙科或侵入性操作前应主动告知医生瓣膜情况。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 感染性心内膜炎管理指南. 2015.

[2] 中国循环杂志. 国内多中心感染性心内膜炎病原学回顾性研究. 2020.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 感染性心内膜炎诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.