哪些高血压是很难治的

难治性高血压指在改善生活方式基础上，足量并规律使用包含利尿剂在内的3种降压药物后，诊室血压仍高于目标值，或需4种及以上药物才能达标。其核心判定条件是药物方案必须含利尿剂且剂量充分，同时排除假性难治情况。

难治性高血压的主要类型

1、原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致水钠潴留和血压顽固升高。此类患者常伴低血钾或顽固性低钾，普通降压方案效果有限。据《中华高血压杂志》2022年发布的专家共识，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中占比约17%至23%。

2、肾实质性高血压：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾等导致肾单位广泛受损，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。肾功能越差，血压越难控制，通常需联合多种机制不同的降压药物。

3、肾血管性高血压：肾动脉主干或分支狭窄，常见于动脉粥样硬化或纤维肌发育不良。狭窄侧肾脏缺血，释放肾素引起血压升高。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄多见于老年人，纤维肌发育不良多见于中青年女性。

4、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关高血压：夜间反复缺氧刺激交感神经，导致血压昼夜节律消失。此类患者常表现为晨起血压偏高、夜间血压不降，单纯药物调整难以奏效。据中国高血压防治指南修订委员会2024年发布的数据，该病在难治性高血压中占比约40%至60%。

5、药物或外源性物质所致高血压：非甾体抗炎药、口服避孕药、糖皮质激素、麻黄碱类滴鼻剂、环孢素等可升高血压。部分患者服用多种含麻黄碱的感冒药或减肥保健品，导致血压难以控制。

6、假性难治性高血压：白大衣效应、血压测量方法不规范、袖带尺寸不合适、服药依从性差等造成血压假性升高。据国家心血管病中心2023年发布的《中国高血压防治指南》要点，假性难治性高血压约占难治性高血压的30%至50%。

诊断与处理要点

• 确认是否为假性难治：采用24小时动态血压监测，排除白大衣效应；核实服药种类、剂量及依从性。
• 筛查继发原因：检测血醛固酮/肾素比值、肾功能、电解质、肾动脉超声或磁共振血管成像、睡眠呼吸监测。
• 调整药物方案：在医生指导下，根据病因加用醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢性降压药。
• 处理原发疾病：肾动脉狭窄可评估血管重建指征；睡眠呼吸暂停需持续气道正压通气；原发性醛固酮增多症可考虑手术或特定药物。

难治性高血压需先排除假性难治，再筛查继发原因，针对病因调整方案方能改善控制率。

常见问题

否。多数患者需长期甚至终身服药，仅部分继发原因去除后可在医生指导下减量，不可自行停药。

血醛固酮/肾素比值、肾功能、电解质、肾动脉影像、睡眠呼吸监测等，用于筛查常见继发因素。

夜间及晨起血压偏高、血压昼夜节律消失，常伴打鼾和白天嗜睡，单纯药物控制效果不佳。

白大衣效应、测量方法不规范、袖带尺寸不合适、服药依从性差等，导致血压被高估。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2024年修订版). 中华高血压杂志, 2024.

[2] 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识. 中华高血压杂志, 2022.

[3] 国家心血管病中心. 国家基层高血压防治管理指南. 2023.

[4] 中国医师协会高血压专业委员会. 继发性高血压筛查专家共识. 中华高血压杂志, 2021.