心梗植入支架后20天仍旧隐疼应如何处理

心梗植入支架后20天仍有隐痛，应首先排除急性缺血与支架内血栓，尽快复查心电图、心肌损伤标志物及心脏超声，由心内科评估疼痛性质，再决定调整药物或进一步检查，不可自行停药或加药。

疼痛性质的区分

1、典型心绞痛：胸骨后压榨感，多在活动或情绪激动后3至5分钟出现，休息或含服硝酸酯类药物后数分钟缓解，需警惕支架内再狭窄或其它血管病变。

2、非缺血性胸痛：针刺样、位置固定、按压加重，持续数秒至数小时，常与肋间神经、胸膜或焦虑相关，心电图与肌钙蛋白无动态改变。

3、支架相关不适：部分受术者在术后2至4周内出现轻微闷痛，与血管内膜修复、局部炎症反应有关，但需先排除血栓。

必须完成的检查

1、心电图：与术前及术后即刻心电图对比，观察ST-T动态变化，若出现新发ST段抬高或压低，提示急性事件。

2、高敏肌钙蛋白：术后20天若较前升高超过参考值上限第99百分位，需考虑心肌再损伤。

3、心脏超声：评估左室射血分数、室壁运动异常及心包积液，射血分数低于50%者预后风险增加。

4、冠状动脉造影：无创检查提示缺血或症状反复加重时，可复查造影明确支架通畅情况。

药物与生活管理

1、双联抗血小板治疗：术后常规阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，疗程一般12个月，擅自停用可使支架内血栓风险升高至原来的数倍。根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，术后双联抗血小板治疗至少持续12个月。

2、他汀类药物：低密度脂蛋白胆固醇目标值低于1.8毫摩尔每升，必要时低于1.4毫摩尔每升。

3、β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂：无禁忌者应长期使用，可降低再梗死与死亡风险。

4、运动康复：术后2至4周以步行、太极拳等低强度有氧运动为主，每次15至30分钟，心率不超过静息心率加20次每分。

中国心血管健康与疾病报告显示，2021年中国冠心病介入治疗例数超过116万例，术后1年内因胸痛再次就诊的比例约为15%至20%，其中真正由缺血引起者不足半数。北京阜外医院牵头的一项多中心研究纳入2019年至2021年术后患者，发现规律服药且完成心脏康复者，12个月主要不良心血管事件发生率低于未康复组约30%。

术后20天隐痛不等于支架失败，但必须由心内科医生结合检查判断。疼痛持续超过20分钟、伴大汗或恶心，应立即呼叫急救。规律服药、定期复查、控制血压血糖血脂是降低风险的关键。

常见问题

否。隐痛可能来自非缺血因素，也可能提示再狭窄或血栓，必须复查心电图和肌钙蛋白后才能判断，不能视为正常恢复过程。

否。布洛芬等非甾体抗炎药可能增加心血管风险并与抗血小板药相互作用，应告知心内科医生后由医生决定。

若疼痛持续超过20分钟、伴出汗、呼吸困难或晕厥，是，应立即呼叫急救；若为短暂针刺样痛且无其它症状，可尽快门诊复查。

是。焦虑和紧张可诱发胸痛，但需先排除缺血。若检查无异常，可接受心理评估与心脏康复训练。

否。仅在无创检查提示缺血、症状反复加重或怀疑支架内血栓时，由心内科医生决定是否复查冠状动脉造影。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志.

[2] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2022. 中国循环杂志.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志.

[4] 中国康复医学会心血管病专业委员会. 冠心病心脏康复指南（2018）. 中华内科杂志.