呕吐时有血是怎么回事？

呕吐时出现血液，医学上称为呕血，通常提示上消化道存在活动性出血，出血部位多位于食管、胃或十二指肠。血液经口腔呕出可呈鲜红色或咖啡渣样，前者多为快速出血，后者提示血液在胃内停留后被胃酸作用变色。该症状需尽快就医评估，不可自行观察等待。

呕血的常见原因

1、消化性溃疡：胃溃疡和十二指肠溃疡是呕血最常见的原因，溃疡侵蚀血管后可导致出血，出血量小时仅表现为黑便，出血量大时可呕出鲜红色血液。

2、食管胃底静脉曲张破裂：多见于肝硬化患者，曲张静脉壁薄、压力高，破裂后出血迅猛，呕血量常较大，需紧急处理。

3、急性胃黏膜病变：严重创伤、大面积烧伤、颅脑损伤或长期服用非甾体抗炎药等情况下，胃黏膜可发生急性糜烂出血。

4、食管贲门黏膜撕裂：剧烈呕吐后食管下端与胃连接处黏膜撕裂，常见于饮酒后或剧烈干呕后，呕血前多有频繁呕吐史。

5、上消化道肿瘤：胃癌、食管癌等肿瘤表面溃烂出血，通常出血量不大但可反复出现，常伴消瘦、吞咽困难等表现。

出血量与表现的关系

• 出血量在5至10毫升时，仅表现为粪便隐血试验阳性，肉眼无法察觉。
• 出血量达到50至100毫升时，可出现黑便，粪便呈柏油样、发亮。
• 出血量超过250至300毫升时，可发生呕血，血液在胃内停留时间短则呈鲜红色，停留时间长则呈咖啡渣样。
• 出血量超过400至500毫升时，可出现头晕、心悸、乏力等循环血量不足表现。
• 出血量超过1000毫升时，可出现周围循环衰竭，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降。

根据《内科学》第9版记载，上消化道出血病死率约为3.6%至10.6%，其中食管胃底静脉曲张破裂出血病死率可达15%至20%。该数据来源于人民卫生出版社2018年出版的《内科学》第9版教材。

需要警惕的伴随表现

• 呕血前有剧烈呕吐或干呕，提示食管贲门黏膜撕裂可能。
• 呕血伴肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，提示肝硬化相关出血。
• 呕血伴上腹部规律性疼痛，进食后缓解或加重，提示消化性溃疡。
• 呕血伴进行性吞咽困难、消瘦，需排查食管或胃部肿瘤。
• 呕血伴皮肤瘀斑、牙龈出血，提示凝血功能异常。

就医前的处理原则

• 保持安静平卧，头部偏向一侧，防止血液误吸入气道。
• 暂时禁食禁水，避免加重出血或影响后续检查。
• 记录呕血量、颜色及有无黑便，供医生判断出血程度。
• 尽快前往急诊科或消化内科就诊，途中避免剧烈搬动。
• 不要自行服用止血药物或止痛药物，以免掩盖病情。

呕血是上消化道出血的明确信号，出血原因从良性溃疡到恶性肿瘤均有可能，出血量和速度决定危险程度。出现呕血后应禁食并立即就医，由医生通过胃镜等检查明确出血部位和原因，再决定相应处理方案。

常见问题

是。呕血几乎均来源于上消化道，即食管、胃或十二指肠。极少数情况下，口腔、鼻腔或咽喉部出血被吞咽后再呕出，也可表现为呕血，需医生鉴别。

呕血来自消化道，常伴恶心、上腹痛，血液多呈暗红或咖啡渣样，可混有食物残渣，后续常有黑便。咯血来自呼吸道，常伴咳嗽、胸闷，血液呈鲜红色、泡沫状，一般无黑便。

是。即使呕血暂时停止，也可能存在再次出血风险，尤其是溃疡或静脉曲张破裂。需就医评估出血原因和贫血程度，部分患者需内镜下止血治疗。

否。呕血期间应禁食禁水，避免刺激胃部加重出血，也避免影响急诊胃镜检查。是否恢复进食需由医生根据出血控制情况和检查结果决定。

两者均提示上消化道出血，严重程度取决于出血量和速度，而非表现形式。呕血通常意味着出血量较大或出血速度较快，但少量持续出血仅表现为黑便时，同样可能造成严重贫血。

参考资料

[1] 葛均波， 徐克成. 内科学[M]. 9版. 北京： 人民卫生出版社， 2018.

[2] 中华医学会消化内镜学分会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2021年，北京）[J]. 中华消化内镜杂志， 2021.

[3] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J]. 中华肝脏病杂志， 2016.

[4] 国家卫生健康委员会. 上消化道出血诊疗规范[S]. 北京： 国家卫生健康委员会， 2019.