浸润性肺腺癌二至三期应该如何治疗

浸润性肺腺癌二至三期以手术切除为核心，术后需联合辅助治疗；不可手术者采用根治性放化疗，并依据基因检测结果选择靶向或免疫治疗。分期越晚，综合治疗的必要性越高。

分期决定治疗路径

1、二期治疗原则：可手术者首选肺叶切除加系统性淋巴结清扫，术后根据病理分期和危险因素，辅助含铂双药化疗，部分纵隔淋巴结阳性者需联合纵隔放疗。

2、三期治疗原则：分为可切除、潜在可切除和不可切除三类。可切除者行手术加辅助治疗；潜在可切除者常先接受新辅助治疗再评估手术；不可切除者采用根治性同步放化疗。

3、驱动基因阳性者的选择：表皮生长因子受体突变阳性者，术后辅助靶向治疗可延长无病生存期。间变性淋巴瘤激酶融合阳性者，术后辅助靶向治疗同样获益。

4、驱动基因阴性者的选择：程序性死亡受体配体1表达阳性者，术后辅助免疫治疗可改善生存。不可手术的三期患者，同步放化疗后行免疫巩固治疗是标准方案。

关键证据与数据

• 一项纳入完全切除的非小细胞肺癌患者的随机对照研究显示，表皮生长因子受体突变阳性者术后接受奥希替尼辅助治疗，五年无病生存率约为百分之八十八，而安慰剂组约为百分之五十三。该研究结果发表于《新英格兰医学杂志》二零二零年。
• 中国临床肿瘤学会发布的《非小细胞肺癌诊疗指南》二零二四年版明确推荐，二期和三期非小细胞肺癌术后应常规进行基因检测，并根据结果制定辅助治疗方案。
• 权威机构建议：所有浸润性肺腺癌患者治疗前应完成分期检查，包括胸部增强计算机断层扫描、头颅磁共振成像、全身正电子发射断层扫描，以明确是否存在远处转移。

治疗实施要点

• 手术方式：解剖性肺叶切除加淋巴结清扫是标准术式，亚肺叶切除仅适用于部分心肺功能差或肿瘤较小的患者。
• 放疗时机：纵隔淋巴结阳性者，术后放疗可降低局部复发率，但需在化疗完成后进行。
• 免疫治疗条件：程序性死亡受体配体1表达≥百分之一者可从辅助免疫治疗中获益，表达≥百分之五十者获益更明显。
• 随访要求：治疗后前两年每三至六个月复查一次胸部计算机断层扫描，第三至五年每六个月复查一次，五年后每年复查一次。

浸润性肺腺癌二至三期需要手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗的多学科协作，治疗方案取决于分期、基因状态和体力状况评分。患者应在有经验的肿瘤中心完成多学科会诊，避免单一手段治疗。

常见问题

部分可以。三期分为可切除、潜在可切除和不可切除三类，需由胸外科、肿瘤内科和放疗科共同评估后决定。

是。二期患者术后辅助含铂双药化疗可降低复发风险，但需评估体力状况和器官功能，不能耐受者需调整方案。

否。驱动基因阴性者不适合靶向治疗，应依据程序性死亡受体配体1表达水平考虑免疫治疗或化疗。

部分可长期控制。根治性同步放化疗后联合免疫巩固治疗，可显著延长生存期，但需定期复查评估疗效。

前两年每三至六个月一次，第三至五年每六个月一次，五年后每年一次，复查项目包括胸部计算机断层扫描和肿瘤标志物。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 非小细胞肺癌诊疗指南二零二四版. 北京：人民卫生出版社，二零二四.

[2] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗指南二零二二年版. 北京：国家卫生健康委员会，二零二二.

[3] Wu YL, Tsuboi M, He J, et al. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2020, 383(18): 1711-1723.

[4] 赫捷，李霓，陈万青，等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南. 中华肿瘤杂志，二零二一，四十三(一)：一至二十八.