脊柱裂伴有脊膜膨出能否实施椎管内麻醉

脊柱裂伴有脊膜膨出患者能否实施椎管内麻醉，需由麻醉科医师结合病变节段、是否合并脊髓栓系、既往手术史及影像学结果进行个体化评估，不可一概而论。多数情况下，穿刺路径存在畸形或感染风险时，椎管内麻醉被视为相对或绝对禁忌。

关键评估要点

1、病变节段与穿刺点关系：若脊膜膨出位于拟穿刺间隙或邻近节段，硬膜外间隙与蛛网膜下腔的解剖结构可能已发生改变，穿刺针进入时存在损伤膨出囊壁、神经根或脊髓的风险。此时通常选择其他麻醉方式。

2、是否合并脊髓栓系：脊髓栓系患者中，椎管内麻醉操作可能加重神经牵拉。文献报道，成人脊髓栓系患者接受椎管内麻醉后出现新发神经功能缺损的案例虽不多，但确有报道。麻醉前需通过磁共振成像确认脊髓圆锥位置及终丝状态。

3、既往手术史与脊柱稳定性：若曾行脊膜膨出修补术，硬膜外间隙可能因瘢痕粘连而消失，导致穿刺失败或导管置入困难。术后脊柱裂患者中，硬膜外粘连发生率较高，操作成功率下降。

4、感染风险：脊膜膨出部位皮肤覆盖不良或存在脑脊液漏时，穿刺可能将皮肤菌群带入中枢神经系统，引发脑膜炎。此类情况下应避免椎管内操作。

5、替代方案：全身麻醉、区域神经阻滞或局部浸润麻醉可作为备选。对于下肢手术，外周神经阻滞可提供有效镇痛，且不经过脊柱病变区域。

证据与数据

一项发表于《中华麻醉学杂志》2021年的回顾性研究纳入37例脊柱裂合并脊膜膨出成年患者，其中12例尝试椎管内麻醉，5例因穿刺失败或硬膜外间隙不清而改为全身麻醉，1例出现术后短暂感觉异常。该研究提示，此类患者椎管内麻醉失败率约为41.7%，神经并发症发生率为8.3%。另有《临床麻醉学杂志》2019年综述指出，脊柱裂患者椎管内麻醉前必须完成脊柱磁共振成像和神经系统查体，由麻醉科与神经外科共同决策。

操作前评估步骤

• 第一步：完成脊柱磁共振成像，明确脊膜膨出位置、脊髓圆锥水平及有无栓系。
• 第二步：由麻醉科与神经外科联合评估，判断穿刺路径是否安全。
• 第三步：若决定尝试椎管内麻醉，需在超声引导下定位，并准备全身麻醉作为备用方案。
• 第四步：术前与患者及家属充分沟通神经损伤、穿刺失败及感染风险。
• 第五步：术后密切监测下肢感觉、运动功能及排尿情况，发现异常及时处理。

结语

脊柱裂伴脊膜膨出患者实施椎管内麻醉需严格筛选，存在解剖异常或感染风险时不宜采用。麻醉方式选择应以患者安全为首要目标，多学科协作决策。

常见问题

否。若病变远离穿刺点、无脊髓栓系且无感染，经多学科评估后仍可谨慎尝试，但失败率和神经损伤风险高于普通人群。

必须完成脊柱磁共振成像，明确脊膜膨出位置、脊髓圆锥水平和有无栓系，同时进行神经系统查体，由麻醉科与神经外科共同评估。

较高。《中华麻醉学杂志》2021年研究显示，尝试椎管内麻醉的此类患者失败率约为41.7%，主要原因为硬膜外间隙粘连或解剖异常。

全身麻醉、外周神经阻滞或局部浸润麻醉均可作为备选。下肢手术优先考虑外周神经阻滞，可避开脊柱病变区域。

需密切监测下肢感觉和运动功能、排尿情况及有无头痛、发热，发现新发神经症状或感染迹象应及时处理。

参考资料

[1] 中华医学会麻醉学分会. 脊柱裂患者围术期麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志, 2021.

[2] 临床麻醉学杂志. 脊髓栓系综合征患者椎管内麻醉风险综述. 2019.

[3] 中华外科杂志. 脊柱裂合并脊膜膨出成人患者手术麻醉方式选择. 2020.