引起代谢性酸中毒原因

代谢性酸中毒的根本原因是体内酸性物质生成过多、肾脏排酸保碱能力下降或碳酸氢根离子经消化道或肾脏丢失过多。临床通过动脉血气分析、电解质及阴离子间隙测定明确类型，再针对原发病因处理。

碳酸氢根离子丢失过多：

1、消化道丢失：严重腹泻、小肠瘘、胆瘘或胰瘘时，富含碳酸氢根的肠液大量排出，导致高氯性代谢性酸中毒。健康成人每日肠液分泌量约7升，其中碳酸氢根浓度可达40至70毫摩尔每升，腹泻时这一途径的丢失量可显著增加。

2、肾脏丢失：近端肾小管酸中毒时碳酸氢根重吸收障碍，远端肾小管酸中毒时氢离子排泄受阻，均可造成酸中毒。使用碳酸酐酶抑制剂类药物也会增加碳酸氢根经尿排出。

酸性物质生成过多：

1、酮症酸中毒：糖尿病控制不佳时，胰岛素绝对或相对缺乏，脂肪分解加速产生大量乙酰乙酸和β-羟丁酸。血糖超过13.9毫摩尔每升伴尿酮体阳性时需高度警惕。

2、乳酸酸中毒：组织灌注不足、严重感染或癫痫持续状态导致无氧酵解增强，乳酸堆积。血乳酸超过5毫摩尔每升即为重度乳酸酸中毒。

3、中毒：水杨酸、甲醇、乙二醇等外源性毒物在体内代谢为酸性产物。甲醇中毒时甲酸蓄积可同时损伤视神经。

肾脏排酸能力下降：

1、慢性肾脏病：肾小球滤过率低于30毫升每分钟时，肾脏排泄硫酸、磷酸等固定酸的能力明显下降。终末期肾病患者每日可潴留20至30毫摩尔氢离子。

2、肾小管功能障碍：醛固酮缺乏或抵抗时，远端肾单位钠氢交换减少，氢离子排泄受阻，同时伴高钾血症。

碳酸氢根摄入或生成不足：

1、严重肝病：肝脏合成谷氨酰胺能力下降，肾脏氨生成减少，排酸能力间接降低。

2、全胃肠外营养：缺乏含碳酸氢根前体的营养成分，长期应用可导致酸中毒。

权威资料显示，代谢性酸中毒在住院患者中的发生率约为8%至12%，其中乳酸酸中毒和酮症酸中毒占多数。一项纳入2019年至2021年国内多中心重症监护病房患者的研究指出，入室时血乳酸高于4毫摩尔每升者，代谢性酸中毒检出率达62.3%。该数据来源于中华医学会重症医学分会2022年发布的临床调研报告。

动脉血气分析中碳酸氢根低于22毫摩尔每升、碱剩余低于负2毫摩尔每升提示代谢性酸中毒。阴离子间隙大于16毫摩尔每升提示酸性物质蓄积，正常阴离子间隙则多提示碳酸氢根丢失或肾小管酸中毒。尿阴离子间隙有助于区分腹泻与肾小管酸中毒。

代谢性酸中毒的病因判断依赖阴离子间隙、尿阴离子间隙及血钾水平。碳酸氢根丢失过多者需补充碱性物质并纠正原发病；酸性物质生成过多者需改善灌注、控制血糖或清除毒物；肾脏排酸障碍者需治疗肾脏疾病并监测电解质。出现深大呼吸、意识改变或血pH低于7.20时，需立即就医。

常见问题

是。严重腹泻时肠液中的碳酸氢根大量丢失，可导致高氯性正常阴离子间隙代谢性酸中毒，需及时补液并纠正电解质紊乱。

是。胰岛素缺乏导致脂肪分解产生大量酮酸，属于高阴离子间隙代谢性酸中毒，血糖常超过13.9毫摩尔每升，需急诊处理。

肾脏排酸能力下降，硫酸和磷酸等固定酸潴留，同时碳酸氢根重吸收减少，肾小球滤过率低于30毫升每分钟时尤为明显。

需行动脉血气分析、电解质、阴离子间隙、尿阴离子间隙及血乳酸检测，必要时查酮体和毒物筛查，以明确病因分型。

部分类型可预防。控制血糖、避免滥用碳酸酐酶抑制剂、及时治疗腹泻和慢性肾脏病，有助于降低发病风险。

参考资料

[1] 中华医学会重症医学分会. 中国重症患者代谢性酸中毒流行病学调查. 中华重症医学电子杂志, 2022.

[2] 王吉耀, 葛均波, 邹和建. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国糖尿病酮症酸中毒诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2021.

[4] 国家卫生健康委员会. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南. 2020.