如何通过乳腺癌穿刺来区分浸润性癌和原位癌

乳腺癌穿刺区分浸润性癌与原位癌的核心依据是肿瘤细胞是否突破基底膜：突破基底膜并侵入周围间质者为浸润性癌，未突破基底膜、局限于导管或小叶内者为原位癌。穿刺组织量有限，约10%至20%的病例仅凭穿刺难以完全定性，需结合免疫组化标记及术后完整标本病理评估。

病理判断的核心标准

1、基底膜完整性：原位癌细胞完全位于导管或小叶的基底膜内侧，基底膜连续完整；浸润性癌细胞穿透基底膜，进入周围纤维间质或脂肪组织，基底膜出现断裂或消失。这是两者最根本的鉴别点。

2、肌上皮细胞层：正常乳腺导管及原位癌导管周围存在连续的肌上皮细胞层。病理科医师通过p63、CK5/6、SMMHC等免疫组化标记确认肌上皮细胞是否存在。原位癌肌上皮层通常完整保留；浸润性癌区域肌上皮层缺失或大部分消失。

3、组织架构紊乱程度：原位癌保持导管或小叶的基本轮廓，细胞排列相对规整；浸润性癌呈巢状、条索状或单细胞散在分布于间质中，正常导管结构消失。

4、间质反应：浸润性癌常伴随促结缔组织增生性间质反应，表现为纤维组织增生、炎性细胞浸润；原位癌周围通常无此改变。

5、病灶大小与穿刺取材：穿刺活检获取的组织条直径通常为1至2毫米，长度约10至20毫米。若穿刺仅取到原位癌区域而浸润灶位于其他部位，可能造成低估。文献报道穿刺诊断原位癌后，术后升级为浸润性癌的比例约为10%至25%。

穿刺病理报告的关键信息

• 病理类型：明确标注为导管原位癌、小叶原位癌或浸润性导管癌、浸润性小叶癌。
• 组织学分级：浸润性癌需评估腺管形成、核多形性及核分裂象。
• 免疫组化指标：雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2的表达状态，对两者均需检测，但浸润性癌的检测结果直接指导治疗决策。
• 切缘状态：穿刺标本无法评估切缘，需依赖后续手术标本。

穿刺的局限性

穿刺活检属于抽样检查，存在以下情形时鉴别困难：导管原位癌伴微小浸润灶，浸润范围小于1毫米；穿刺组织破碎，基底膜结构无法辨认；小叶原位癌与浸润性小叶癌的细胞形态相似，需借助E-钙黏蛋白免疫组化染色区分。E-钙黏蛋白在小叶原位癌中表达缺失，在浸润性小叶癌中同样缺失，但导管原位癌和浸润性导管癌中通常阳性表达。

根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2021年版），穿刺病理报告应明确区分原位癌与浸润性癌，若无法确定浸润状态，需在报告中注明并建议完整切除后再次评估。美国国立综合癌症网络乳腺癌临床实践指南（2023年）指出，穿刺诊断为原位癌的患者，若影像学与病理结果不一致，应考虑再次穿刺或直接手术切除活检。

穿刺病理是术前制定手术方案的重要依据。原位癌可行保乳手术联合放疗，部分低危患者可考虑单纯手术；浸润性癌需评估腋窝淋巴结状态，必要时行前哨淋巴结活检。穿刺无法确定浸润性时，手术方式应按照浸润性癌的可能性进行准备。

常见问题

否。穿刺组织量有限，约10%至20%的病例无法仅凭穿刺完全定性，需结合免疫组化及术后完整标本评估。

穿刺仅取样局部组织，若浸润灶位于未取到的区域，术后完整标本检查可发现浸润成分，文献报道升级率约为10%至25%。

p63、CK5/6、SMMHC用于检测肌上皮细胞层是否完整，E-钙黏蛋白用于区分小叶原位癌与浸润性小叶癌。

需结合影像学评估病灶范围，术后完整标本病理检查是确定有无浸润的金标准，必要时行前哨淋巴结活检。

参考资料

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）. 中国癌症杂志, 2021.

[2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. 2023.

[3] 步宏, 李一雷. 病理学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中华医学会病理学分会. 乳腺穿刺活检病理诊断专家共识. 中华病理学杂志, 2020.