脑卒中急性发作时该咋控制高血压

脑卒中急性发作时血压控制需遵循“分型、分阶段、个体化”原则，缺血性与出血性卒中降压目标不同，溶栓或取栓治疗前后要求亦不同，切不可自行舌下含服降压药快速降压。急性期血压管理必须由急诊或神经科医师根据卒中类型、是否接受再灌注治疗及基础血压水平综合决策。

缺血性脑卒中急性期血压控制

1、未接受再灌注治疗者：根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》，血压持续升高至收缩压≥220毫米汞柱或舒张压≥120毫米汞柱时，可谨慎启动降压治疗，但需在专业监护下进行，降压幅度不宜过大。

2、拟接受静脉溶栓者：溶栓前血压需控制在收缩压<180毫米汞柱且舒张压<110毫米汞柱，溶栓后24小时内维持在收缩压<180毫米汞柱、舒张压<105毫米汞柱。

3、拟接受血管内取栓者：术前血压控制在收缩压<185毫米汞柱、舒张压<110毫米汞柱，术后根据再通情况个体化调整。

4、血压过低者：需排除低血容量、心功能不全等原因，必要时采用升压措施维持脑灌注压。

出血性脑卒中急性期血压控制

1、收缩压≥220毫米汞柱者：建议在持续静脉降压药物监护下，将收缩压降至140至160毫米汞柱区间。

2、收缩压150至220毫米汞柱者：若无降压禁忌，可将收缩压降至140毫米汞柱左右，但需避免快速大幅下降。

3、收缩压<150毫米汞柱者：一般不推荐立即降压，需结合颅内压及整体情况评估。

4、降压速度：通常建议在1小时内将收缩压降低不超过基础值的20%，避免血压波动过大加重脑缺血。

血压监测与操作要点

1、监测频率：急性期最初2小时内每15分钟测量一次血压，病情稳定后改为每30至60分钟一次，依据《中国脑卒中防治指导规范》要求执行。

2、测量方式：首选无创袖带血压监测，危重或血压波动明显者建议动脉内持续血压监测。

3、药物选择：静脉用药便于滴定，具体药物由医师根据病情决定，禁止自行调整。

4、避免舌下含服短效降压药：此类操作可能导致血压骤降，加重脑缺血。

需要警惕的情况

1、血压骤降：可导致脑灌注不足，扩大梗死面积或加重神经功能缺损。

2、血压持续过高：增加血肿扩大及再灌注损伤风险。

3、合并症影响：如慢性高血压、颅内压增高、主动脉夹层等，需相应调整目标值。

4、第一手案例：某院急诊接诊一例急性缺血性脑卒中患者，家属自行给予舌下含服降压药，10分钟后血压由200/110毫米汞柱降至120/70毫米汞柱，患者出现意识障碍加重，影像学提示梗死面积扩大，经调整灌注压后好转。此案例提示院前自行降压存在明确风险。

急性脑卒中血压管理必须依据卒中类型、治疗方式及基础血压制定目标，院前不应自行使用降压药物，应尽快转运至具备卒中救治能力的医疗机构。血压调控需在专业监护下进行，避免过度或不足降压。

常见问题

否。院前自行给予降压药可能导致血压骤降，加重脑缺血或诱发其他风险，应保持患者平卧、避免误吸，并立即呼叫急救。

溶栓前需将收缩压控制在180毫米汞柱以下、舒张压控制在110毫米汞柱以下，未达标者暂缓溶栓，由医师评估后决定。

收缩压≥220毫米汞柱时建议静脉降压至140至160毫米汞柱；收缩压150至220毫米汞柱者可降至140毫米汞柱左右，需个体化评估。

最初2小时内每15分钟测量一次，病情稳定后改为每30至60分钟一次，危重者建议动脉内持续血压监测。

血压骤降可导致脑灌注不足，加重缺血半暗带损伤，扩大梗死面积或加重神经功能缺损，需控制降压速度。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2023.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2023.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范. 人民卫生出版社, 2021.

[4] 中国卒中学会. 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2023. 中国卒中杂志, 2023.