骨折不愈合的分类

骨折不愈合在临床分类中主要依据血供与生物学活性，分为萎缩型与肥大型两大类，其中萎缩型约占全部病例的百分之十至百分之二十，感染性不愈合则单独归类处理。

骨折不愈合的临床分类

1、萎缩型不愈合：骨折端血供严重不足，断端吸收变细呈锥形或冰柱状，骨痂形成极少。此类多见于开放性骨折、严重软组织损伤或骨折端存在游离骨块的情况。根据《实用骨科学》第4版的描述，萎缩型不愈合的骨折端硬化不明显，髓腔可能封闭，但断端间缺乏成骨活性。

2、肥大型不愈合：骨折端血供良好，断端膨大呈象腿状或马蹄状，骨痂大量形成但未能桥接。该类型通常与骨折端不稳定、固定不牢靠或负重过早有关。肥大型不愈合又可分为象腿型、马蹄型及营养不良型三种亚型，其中营养不良型介于萎缩型与典型肥大型之间。

3、感染性不愈合：骨折端存在活动性感染，伴有窦道、死腔或游离死骨。感染导致局部微环境破坏，成骨细胞功能受抑制，同时炎症反应持续消耗骨愈合所需营养因子。此类不愈合需先控制感染再处理骨缺损。

4、营养不良型不愈合：骨折端血供尚可，但存在轻度硬化或少量骨痂，断端间有纤维软骨连接但无骨性桥接。该类型常因骨折间隙过大或固定时间不足导致。

5、假关节形成：骨折端形成类似关节的滑膜腔，腔内含滑液，断端硬化并封闭髓腔。假关节活动度明显，属于不愈合的终末阶段。

分类依据与数据支撑

根据中华医学会骨科学分会2019年发布的《骨折不愈合诊疗指南》，骨折不愈合的总体发生率约为百分之二至百分之五，其中胫骨中下段骨折不愈合率可达百分之十以上。该指南将骨折不愈合定义为骨折后至少九个月，且连续三个月影像学未见愈合进展。美国骨科医师学会2018年发布的临床实践指南指出，萎缩型不愈合占所有不愈合病例的百分之十五至百分之二十五，肥大型约占百分之三十至百分之四十，感染性不愈合约占百分之十至百分之十五。

分类对应的处理原则

• 萎缩型不愈合：需改善局部血供，常采用自体骨移植联合内固定。
• 肥大型不愈合：需增强稳定性，更换或加强内固定，必要时附加植骨。
• 感染性不愈合：先行感染控制，包括清创、抗生素骨水泥占位，二期重建。
• 假关节形成：需切除假关节腔，打通髓腔，植骨并坚强内固定。

骨折不愈合的分类直接影响治疗策略选择，准确分型是制定手术方案的前提。临床需结合影像学、术中探查及微生物培养综合判断。

常见问题

分为萎缩型、肥大型、感染性、营养不良型及假关节形成五种，其中萎缩型与肥大型最常见，感染性需单独处理。

不一定。肥大型血供良好，核心问题是稳定性不足，优先加强固定；若断端间隙大于五毫米，可辅助植骨。

骨折后至少九个月，且连续三个月影像学检查未见愈合进展，可诊断为骨折不愈合。

否。需先彻底清创、控制感染，待感染指标正常且局部条件允许后，再行植骨重建。

是。假关节形成是骨折不愈合的终末阶段，断端形成滑膜腔并硬化，需手术切除并重建。

参考资料

[1] 中华医学会骨科学分会. 骨折不愈合诊疗指南. 中华骨科杂志, 2019.

[2] 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学. 第4版. 北京: 人民军医出版社, 2012.

[3] American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline on Fracture Nonunion. 2018.