膀胱癌化疗后应做免疫治疗吗

膀胱癌化疗后是否应做免疫治疗，取决于肿瘤分期、病理类型、化疗后是否达到完全缓解以及复发风险分层，并非所有患者都需要。对于肌层浸润性膀胱癌术后高危复发者，若化疗后未达完全缓解，免疫治疗可作为巩固选择之一；非肌层浸润性膀胱癌化疗后通常不首选免疫治疗。

判断是否适用免疫治疗的关键条件

1、肿瘤分期与病理类型：肌层浸润性膀胱癌和转移性尿路上皮癌是免疫治疗的主要适用人群；非肌层浸润性膀胱癌在卡介苗灌注失败后，才考虑免疫治疗。病理类型为纯鳞癌或腺癌时，免疫治疗证据有限。

2、化疗后缓解状态：化疗后达到病理完全缓解者，部分可进入密切随访；未达完全缓解且存在高危因素者，免疫治疗作为辅助巩固的获益更明确。转移性尿路上皮癌一线化疗后疾病稳定或缓解者，免疫维持治疗可延长无进展生存期。

3、生物标志物检测：肿瘤组织程序性死亡配体1表达水平、肿瘤突变负荷等指标可辅助判断免疫治疗获益概率，但阴性结果不代表绝对无效。检测需在具备资质的病理科完成。

4、患者体能状态与合并症：体力状况评分0至1分者耐受性较好；存在活动性自身免疫性疾病、间质性肺病、器官移植史者，免疫治疗可能诱发严重不良反应，需谨慎评估。

5、治疗时机：辅助免疫治疗通常在化疗结束后4至8周内启动，具体时间由肿瘤内科医师根据血常规、肝肾功能及感染控制情况决定。

证据与数据

全球多中心Ⅲ期临床试验CheckMate 274（2021年发表于《新英格兰医学杂志》）显示，肌层浸润性尿路上皮癌术后高危患者接受纳武利尤单抗辅助治疗，中位无病生存期为20.8个月，安慰剂组为10.8个月。该研究由美国纪念斯隆凯特琳癌症中心等机构牵头，结果支持高危患者术后辅助免疫治疗。中国临床肿瘤学会《尿路上皮癌诊疗指南（2023版）》指出，肌层浸润性膀胱癌术后病理分期为pT3至pT4或淋巴结阳性者，若不耐受或拒绝辅助化疗，可考虑免疫治疗。

需警惕的情况

免疫治疗可引发免疫相关性肺炎、结肠炎、肝炎、甲状腺功能异常等，发生率为10%至30%，多数为轻中度，但少数可危及生命。治疗期间需每2至4周监测血常规、肝肾功能、甲状腺功能，出现新发咳嗽、腹泻、皮疹需及时就诊。

膀胱癌化疗后是否采用免疫治疗，须由多学科团队依据分期、缓解状态和体能状况综合判定，高危复发且化疗未达完全缓解者获益更明确，低危或已完全缓解者可不采用。

常见问题

否。仅高危复发、化疗未达完全缓解或转移性尿路上皮癌患者可能获益，低危或已完全缓解者通常无需免疫治疗。

是。程序性死亡配体1表达和肿瘤突变负荷可辅助判断获益概率，但阴性结果不代表绝对无效，需结合临床综合评估。

通常化疗结束后4至8周内启动，需血常规、肝肾功能及感染控制达标，具体时间由肿瘤内科医师确定。

常见免疫相关性肺炎、结肠炎、肝炎、甲状腺功能异常，发生率10%至30%，多数轻中度，需定期监测相关指标。

否。非肌层浸润性膀胱癌首选卡介苗灌注，仅在卡介苗失败后才考虑免疫治疗。

参考资料

[1] CheckMate 274研究. 新英格兰医学杂志, 2021.

[2] 中国临床肿瘤学会. 尿路上皮癌诊疗指南（2023版）. 人民卫生出版社, 2023.

[3] 国家卫生健康委员会. 膀胱癌诊疗指南（2022年版）. 2022.