消化性溃疡合并上消化道出血的特点

消化性溃疡合并上消化道出血的典型特点是呕血与黑便，出血量达250至300毫升即可出现黑便，胃内积血达250至300毫升可引发呕血。该并发症占消化性溃疡患者的15%至25%，是溃疡病最常见急症之一。

出血表现与溃疡部位相关

1、十二指肠溃疡出血：以便血和黑便为主，呕血相对少见，因出血多来自胃十二指肠动脉分支，出血速度较快时可出现暗红色血便。

2、胃溃疡出血：呕血与黑便均可出现，呕血多呈咖啡渣样，因血液在胃内停留时间较长，经胃酸作用形成正铁血红素。

3、幽门管溃疡出血：呕血发生率高，常伴恶心呕吐，血液可反流入胃后呕出。

4、吻合口溃疡出血：多见于胃大部切除术后，出血量通常较大，黑便与呕血可同时出现。

出血量与临床表现

1、出血量小于400毫升：多数患者无明显全身症状，仅表现为黑便，血压心率基本稳定。

2、出血量400至800毫升：可出现头晕、心悸、乏力、口干，直立性低血压，心率增至每分钟100次以上。

3、出血量大于1000毫升：出现周围循环衰竭表现，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降，甚至休克。

4、出血量大于1500毫升：可危及生命，需紧急输血及内镜干预。

伴随症状与体征

1、腹痛变化：出血后部分患者原有上腹痛减轻，因血液中和胃酸，减少对溃疡面刺激。

2、肠鸣音活跃：出血后肠道内积血刺激肠蠕动，肠鸣音每分钟超过10次。

3、尿素氮升高：出血后肠道血液蛋白分解吸收，血尿素氮可升高，称为肠源性氮质血症，多在出血后数小时至24小时内出现。

4、发热：多数患者出血后24小时内出现低热，体温一般不超过38.5摄氏度，持续3至5天。

证据与数据

据《中国消化性溃疡出血诊治指南（2021年）》统计，消化性溃疡出血占所有上消化道出血病因的50%以上，其中十二指肠溃疡出血约占30%，胃溃疡出血约占20%。该指南由中华医学会消化病学分会制定，明确指出内镜检查应在出血后24小时内进行，以明确出血部位及Forrest分级。Forrest分级Ⅰa至Ⅱb者再出血风险较高，需内镜下止血治疗。

危险分层与再出血

1、Forrest分级Ⅰa：喷射状出血，再出血率约55%。

2、Forrest分级Ⅰb：活动性渗血，再出血率约50%。

3、Forrest分级Ⅱa：血管裸露，再出血率约43%。

4、Forrest分级Ⅱb：附着血凝块，再出血率约22%。

5、Forrest分级Ⅱc：黑色基底，再出血率约10%。

6、Forrest分级Ⅲ：基底洁净，再出血率约5%。

特殊人群特点

1、老年患者：对出血耐受性差，相同出血量下更易出现休克，且常合并心血管疾病，预后较差。

2、非甾体抗炎药相关溃疡：出血前多无典型腹痛，首发症状即为呕血或黑便，因药物掩盖溃疡疼痛。

3、幽门螺杆菌阳性溃疡：出血风险较阴性者高，根除幽门螺杆菌后可降低再出血率。

消化性溃疡合并上消化道出血以呕血和黑便为核心表现，出血量与临床表现密切相关，内镜下Forrest分级决定再出血风险。出血后腹痛减轻、肠鸣音活跃、尿素氮升高及低热为常见伴随特征。老年及非甾体抗炎药相关溃疡患者需提高警惕。

常见问题

否。十二指肠溃疡出血以便血和黑便为主，呕血相对少见。是否呕血取决于出血速度和出血量，出血量达250至300毫升且胃内积血时可引发呕血。

多数减轻。血液中和胃酸，减少对溃疡面的刺激，部分患者出血后原有上腹痛缓解。若腹痛突然加重，需警惕穿孔可能。

是。指南建议出血后24小时内行内镜检查，明确出血部位及Forrest分级，评估再出血风险并决定是否需内镜下止血。

提示肠源性氮质血症。肠道内血液蛋白分解吸收导致血尿素氮升高，多在出血后数小时至24小时内出现，通常随出血停止而恢复。

是。老年患者对出血耐受性差，相同出血量下更易出现休克，且常合并心血管疾病，预后较年轻患者差。

参考资料

[1] 中华医学会消化病学分会. 中国消化性溃疡出血诊治指南（2021年）. 中华消化杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 上消化道出血诊疗规范（2019年版）. 2019.