椎管内麻醉的禁忌症

椎管内麻醉的禁忌症分为绝对禁忌症与相对禁忌症两类，绝对禁忌症包括穿刺部位感染、严重凝血功能障碍、颅内压增高及患者拒绝，相对禁忌症包括低血容量、脊柱畸形与神经系统疾病等，需个体化评估。

绝对禁忌症

1、穿刺部位感染：穿刺点或其附近存在皮肤、软组织或脊柱感染时，病原体可随穿刺针进入椎管，引发硬膜外脓肿或蛛网膜炎，属于绝对禁忌。

2、严重凝血功能障碍：国际标准化比值明显升高、血小板计数严重减少或正在使用治疗剂量抗凝药物者，椎管内血肿风险显著增加。美国区域麻醉与疼痛医学学会2020年发布的指南指出，椎管内血肿虽发生率约为1/150000至1/220000，但一旦发生可导致永久性神经损伤。

3、颅内压增高：颅内占位性病变或特发性颅内压增高患者，穿刺后脑脊液漏出可诱发脑疝，属于绝对禁忌。

4、患者明确拒绝：患者知情后明确不同意实施椎管内麻醉，即构成绝对禁忌，应尊重其自主决定权。

相对禁忌症

5、低血容量：未纠正的低血容量患者，椎管内麻醉引起的交感神经阻滞可导致严重低血压。病情稳定者可在充分补液后实施；存在活动性出血者需先纠正血容量再评估。

6、脊柱畸形或既往脊柱手术史：严重脊柱侧弯、强直性脊柱炎或腰椎术后患者，穿刺难度增加，成功率下降，需由经验丰富的医师评估。

7、神经系统疾病：多发性硬化、脊髓损伤等患者，椎管内麻醉可能加重原有神经症状，需神经科与麻醉科共同评估。

8、败血症：全身性感染未控制时，菌血症可导致椎管内感染，需在抗感染治疗有效后重新评估。

循证依据

中华医学会麻醉学分会2017年发布的《椎管内麻醉专家共识》明确将穿刺部位感染、严重凝血功能障碍、颅内压增高列为绝对禁忌症。该共识同时指出，相对禁忌症并非永久禁止，经充分准备后可转为可实施状态。

结语

椎管内麻醉的绝对禁忌症包括穿刺部位感染、严重凝血功能障碍、颅内压增高与患者拒绝，相对禁忌症需结合具体条件个体化评估后决定。

常见问题

是。穿刺部位感染、严重凝血功能障碍、颅内压增高及患者明确拒绝均属于绝对禁忌症，此时不应实施椎管内麻醉。

需评估数值与原因。血小板计数严重减少时椎管内血肿风险升高，通常列为禁忌；轻度减少且病因可控者，经麻醉科评估后可能实施。

需个体化判断。既往腰椎手术史属于相对禁忌症，穿刺难度与失败率增加，需由经验丰富的麻醉医师评估后决定是否实施。

否。相对禁忌症如低血容量、败血症等，在纠正病因后可重新评估；绝对禁忌症如穿刺部位感染治愈后，亦可再次评估。

参考资料

[1] 中华医学会麻醉学分会. 椎管内麻醉专家共识. 2017.

[2] 美国区域麻醉与疼痛医学学会. 区域麻醉抗凝指南. 2020.