恶性肿瘤与血栓的认识

恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险显著高于普通人群，且血栓事件已成为肿瘤患者仅次于肿瘤本身的第二大死亡原因。合并血栓的肿瘤患者需在肿瘤科与血管外科协作下进行规范化评估与干预。

恶性肿瘤与血栓的关联机制

1、激活凝血系统：肿瘤细胞可直接分泌组织因子及癌促凝物质，启动外源性凝血途径，同时激活血小板与白细胞，使血液处于高凝状态。

2、损伤血管内皮：肿瘤直接浸润血管壁或经化疗药物损伤内皮细胞，暴露内皮下胶原，触发血小板黏附与聚集。

3、血流淤滞：肿瘤压迫血管、长期卧床、术后制动及中心静脉置管等因素导致静脉回流受阻，构成血栓形成的血流动力学基础。

4、纤溶系统受抑：肿瘤可上调纤溶酶原激活物抑制剂，使已形成的纤维蛋白难以被正常降解。

流行病学与风险数据

据国际血栓与止血学会发布的指南资料，肿瘤患者静脉血栓栓塞的年发生率约为0.5%至20%，具体取决于肿瘤类型与分期。接受化疗的实体瘤患者血栓风险较未化疗者升高约2至6倍。一项纳入多国肿瘤人群的队列研究显示，胰腺癌、胃癌、脑肿瘤及卵巢癌患者的血栓发生率位居前列。中心静脉置管相关血栓在肿瘤患者中的发生率可达5%至15%。

高危因素识别

• 肿瘤类型：胰腺癌、胃癌、肺癌、脑肿瘤、卵巢癌及血液系统恶性肿瘤风险较高。
• 治疗方式：手术、化疗、放疗、激素治疗及抗血管生成药物均可增加血栓风险。
• 患者因素：高龄、肥胖、既往血栓史、长期卧床及合并感染。
• 生物标志物：D-二聚体升高、血小板计数升高及白细胞计数升高。

临床表现与诊断

下肢深静脉血栓表现为单侧肢体肿胀、疼痛及皮温升高；肺栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血甚至晕厥。诊断依赖超声检查、CT肺动脉造影及D-二聚体检测。肿瘤患者D-二聚体常因肿瘤本身而升高，特异性有限，需结合影像学确认。

预防与处理原则

• 风险评估：对住院肿瘤患者采用Caprini评分或Khorana评分进行分层。
• 机械预防：间歇充气加压装置及梯度压力袜适用于出血风险较高者。
• 药物预防：低分子肝素用于无活动性出血且肾功能正常者，疗程依据风险持续。
• 抗凝治疗：确诊血栓后，低分子肝素或直接口服抗凝药为常用选择，疗程至少3至6个月，活动性肿瘤或持续高危者需延长。
• 导管管理：怀疑导管相关血栓时，需评估拔管指征与抗凝方案。

肿瘤患者血栓防治需权衡出血与血栓风险，个体化制定方案。定期评估风险变化，及时调整策略。

常见问题

否。并非所有肿瘤患者均发生血栓，但风险显著高于普通人群，需根据肿瘤类型、分期及治疗方式评估。

不一定。下肢肿胀可由淋巴水肿、低蛋白血症或肿瘤压迫引起，需通过超声检查明确诊断。

视情况而定。住院或接受大手术的高危患者通常需要，但活动性出血或血小板极低者需暂缓。

是。置管可损伤血管内皮并引起血流淤滞，肿瘤患者置管相关血栓发生率约为5%至15%。

通常至少3至6个月。活动性肿瘤或持续高危因素者，需在医生评估后延长抗凝时间。

参考资料

[1] 国际血栓与止血学会. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症管理指南. 2022.

[2] 中华医学会肿瘤学分会. 肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防与治疗中国专家共识. 中华肿瘤杂志.

[3] 中国临床肿瘤学会. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南. 2021.

[4] 国家卫生健康委员会. 静脉血栓栓塞症防治管理办法. 2020.