血液透析的适应症和禁忌症

血液透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方式之一，启动透析需满足特定临床指征，同时部分情况需谨慎或暂缓。急性肾损伤或慢性肾脏病进展至特定阶段，当药物无法纠正的高钾血症、严重酸中毒、容量负荷过重或尿毒症症状出现时，即具备透析指征。绝对禁忌症不存在，但颅内出血、严重低血压、活动性出血等属于相对禁忌，需个体化评估。

血液透析的适应症

1、急性肾损伤：当出现少尿或无尿超过48小时、血钾持续高于6.5毫摩尔每升、严重代谢性酸中毒且碳酸氢根低于12毫摩尔每升、容量过载对利尿剂无反应时，需启动透析。2023年《中国急性肾损伤临床实践指南》指出，约15%至20%的住院急性肾损伤患者需要肾脏替代治疗。

2、慢性肾脏病终末期：肾小球滤过率降至5至10毫升每分钟每1.73平方米体表面积时，或虽高于此值但出现尿毒症性心包炎、脑病、难以纠正的容量负荷过重、高钾血症、严重酸中毒，即应开始透析。中华医学会肾脏病学分会2022年发布的《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》建议，肾小球滤过率低于6毫升每分钟每1.73平方米体表面积且伴有尿毒症症状者，应尽早转诊至肾内科评估透析时机。

3、药物或毒物中毒：部分可经透析清除的药物或毒物，如甲醇、乙二醇、锂盐、水杨酸盐等，在血药浓度达到中毒阈值且伴有严重临床表现时，血液透析可加速清除。

4、严重电解质紊乱：血钾高于6.5毫摩尔每升且心电图出现高钾表现，或血钠低于120毫摩尔每升伴神经系统症状，经常规治疗无效时，需考虑透析。

5、代谢性酸中毒：动脉血pH低于7.1且碳酸氢根低于12毫摩尔每升，对碳酸氢钠输注反应不佳时，透析可有效纠正。

血液透析的相对禁忌症

1、颅内出血或近期脑卒中：血液透析需使用抗凝剂，可能加重出血，需评估后采用无肝素透析或调整方案。

2、严重低血压：收缩压持续低于80毫米汞柱且对升压药物反应差，透析中可能进一步加重低灌注，需先稳定血流动力学。

3、活动性出血：消化道大出血、术后早期等情况下，抗凝风险高，需个体化选择抗凝方式或推迟透析。

4、严重心律失常：未控制的室性心动过速或高度房室传导阻滞，透析中电解质变化可能诱发恶性心律失常，需先控制心律。

5、血管通路失败：无法建立有效血管通路时，血液透析无法进行，需考虑腹膜透析或其他替代方式。

血液透析无绝对禁忌，但上述情况需在透析前充分评估并调整方案。临床决策应结合患者整体状态、原发病及并发症，由肾内科医师团队制定个体化透析计划。透析启动时机直接影响预后，延误治疗可增加死亡风险，而过度提前透析也可能带来不必要的并发症。

常见问题

否。血液透析不存在绝对禁忌症，但颅内出血、严重低血压、活动性出血等情况属于相对禁忌，需个体化评估风险与获益后决定是否透析。

通常肾小球滤过率降至5至10毫升每分钟每1.73平方米体表面积时考虑透析，若出现尿毒症性心包炎、脑病或严重高钾血症，即使数值更高也需启动。

否。血液透析仅对部分可经透析清除的药物或毒物有效，如甲醇、乙二醇、锂盐等，具体需根据毒物分子量、蛋白结合率及分布容积判断。

需评估血流动力学稳定性、出血风险、血管通路条件、电解质及酸碱状态，并由肾内科医师综合判断透析时机与抗凝方案。

参考资料

[1] 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病评估与管理临床实践指南. 2022.

[2] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国急性肾损伤临床实践指南. 2023.

[3] 国家卫生健康委员会. 血液净化标准操作规程. 2021.