直肠阴道瘘是怎么得的

直肠阴道瘘主要由产伤、盆腔手术损伤、恶性肿瘤及感染性肠道疾病造成，其中产科因素在发展中国家占主导地位。该病指直肠与阴道之间形成异常通道，导致粪便或气体经阴道排出。

主要获得途径

1、产科损伤：占女性直肠阴道瘘病因的多数。中国部分地区医院资料显示，产科因素占比可达50%以上。头盆不称时产程延长，胎头长时间压迫直肠阴道隔，造成局部缺血坏死，产后7至14天坏死组织脱落形成瘘孔。产钳或胎头吸引器助产可直接撕裂直肠阴道隔。会阴切开缝合时缝线穿透直肠黏膜而未发现，也可在术后形成通道。

2、盆腔手术损伤：子宫切除术、直肠癌根治术、盆腔淋巴结清扫术中，电刀热损伤或锐性分离可伤及直肠前壁与阴道后壁。中国实用妇科与产科杂志2020年刊文指出，医源性损伤占盆腔手术后直肠阴道瘘的60%至80%。术后放疗会进一步削弱局部组织愈合能力，使小损伤发展为瘘。

3、恶性肿瘤：晚期宫颈癌、阴道癌、直肠癌可直接浸润并穿透直肠阴道隔。肿瘤组织坏死脱落形成通道，此类瘘管边缘常为癌性组织，愈合能力极差。

4、感染与炎症性肠病：克罗恩病可穿透肠壁全层形成瘘管，约10%的克罗恩病女性患者会出现直肠阴道瘘。性传播感染、盆腔脓肿、结核性盆腔炎也可侵蚀直肠阴道隔。

5、其他因素：盆腔放疗后组织纤维化与血供减少，可在放疗后数月至数年形成瘘。异物损伤、粗暴性行为、腐蚀性物质注入等也可导致。

临床表现与诊断

阴道排气排便是典型表现，稀便时更明显。瘘口小者仅表现为阴道分泌物增多或反复阴道炎。诊断依靠妇科检查、亚甲蓝试验、直肠镜和磁共振成像。磁共振成像可清晰显示瘘管走行、周围组织炎症及有无肿瘤。

处理原则

产科损伤所致小瘘孔，部分在产后3至6个月自行愈合。期间需保持会阴清洁，避免便秘。不能自愈者需手术修补，手术时机通常选择在局部炎症消退后3至6个月。克罗恩病相关瘘管需先控制肠道炎症。癌性瘘管以治疗原发肿瘤为主。

直肠阴道瘘获得途径以产伤和盆腔手术损伤最为常见，恶性肿瘤与克罗恩病是重要病因。产后或盆腔手术后出现阴道排气排便，应尽早就诊明确诊断。局部炎症未控制时不宜急于手术修补。

常见问题

是，部分可自愈。产科损伤所致小瘘孔在产后3至6个月有自行愈合可能。瘘孔较大、由肿瘤或克罗恩病引起者通常不能自愈，需手术修补。

阴道排气排便是最典型症状。稀便时粪便经阴道排出更明显，瘘口小者仅表现为阴道分泌物增多或反复阴道炎，需与普通阴道炎区分。

术后7至14天或更晚。电刀热损伤或缝线穿透直肠黏膜后，局部组织坏死脱落形成通道。放疗后组织纤维化者可在数月至数年后出现。

是，克罗恩病可引起。约10%的克罗恩病女性患者出现直肠阴道瘘。肠道炎症穿透肠壁全层形成瘘管，需先控制肠道炎症再评估手术。

参考资料

[1] 中华医学会妇产科学分会. 女性生殖道瘘诊断与治疗中国专家共识. 中华妇产科杂志, 2019.

[2] 中国实用妇科与产科杂志. 盆腔手术后直肠阴道瘘的成因与处理. 2020.

[3] 中华医学会消化病学分会. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见. 中华消化杂志, 2018.

[4] 人民卫生出版社. 妇产科学（第9版）. 2018.