脑出血患者如何感知疼痛

脑出血患者感知疼痛的能力取决于出血部位与意识状态，部分患者能正常感知并表达疼痛，部分因丘脑或感觉传导通路受损出现痛觉过敏、痛觉减退甚至痛觉缺失，昏迷者则无法主观报告疼痛。

疼痛感知的三种主要情形

1、意识清醒且感觉通路未受损：患者可准确定位头痛、肢体痛或穿刺处疼痛，能用言语或面部表情量表描述疼痛强度，此类情形约占幕上脑出血存活者的多数。

2、丘脑或内囊后肢受累：常见对侧半身自发性疼痛或触诱发痛，表现为轻微触碰即引发剧烈不适，属于中枢性卒中后疼痛，发生率约为脑卒中患者的百分之八至百分之十，数据来源于中国卒中学会发布的《中国卒中后疼痛管理专家共识（2021年）》。

3、意识障碍或感觉通路完全中断：患者无法报告疼痛，此时疼痛评估依赖行为疼痛量表与生命体征变化，如心率增快、血压升高、皱眉、肢体回缩。

临床识别疼痛的四个操作要点

1、观察面部表情：眉间紧蹙、眼睑紧闭、鼻唇沟加深提示疼痛存在。

2、观察肢体动作：非瘫痪侧肢体出现保护性回缩、抓握或抵抗护理操作。

3、监测生理指标：在无发热、无容量不足前提下，心率较基线升高百分之二十以上或收缩压升高二十毫米汞柱以上，需考虑疼痛刺激。

4、使用行为疼痛量表：对无法言语者，可采用重症监护疼痛观察工具，总分越高提示疼痛越明显，该工具已在《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018年）》中被推荐用于机械通气患者。

疼痛感知异常的机制

脑出血后血液进入脑实质或脑室，可直接压迫丘脑、内囊后肢及皮质脊髓束。丘脑腹后外侧核是躯体感觉中继站，受损后中枢抑制减弱，导致痛觉信号放大。同时，出血后炎症介质如前列腺素、缓激肽释放，降低外周痛觉阈值。颅内压升高牵拉脑膜血管，产生弥漫性头痛，这种头痛在出血后二十四至七十二小时内最为明显。

需要警惕的三种情况

1、突发剧烈头痛伴呕吐：提示再出血或颅内压急剧升高。

2、一侧肢体对轻触产生剧烈疼痛：提示丘脑性疼痛，需与深静脉血栓、压疮所致疼痛区分。

3、疼痛突然消失伴意识下降：提示感觉通路进一步受损或脑疝形成，需立即行头颅影像学检查。

脑出血后疼痛感知因人而异，关键在区分能表达与不能表达两类人群，前者依赖主观描述，后者依赖行为与生理指标。疼痛评估应每四小时一次，病情稳定者每八小时一次；调整镇静或镇痛方案期间需缩短至每一小时一次。任何新发疼痛或疼痛性质改变均需排除再出血与颅内压升高。

常见问题

否。头痛多见于蛛网膜下腔出血或出血破入脑室者，部分基底节区小量出血患者可无明显头痛，仅表现为肢体无力或言语不清。

这是丘脑性中枢卒中后疼痛，因丘脑感觉中继核团受损，导致痛觉信号被异常放大，轻触即可诱发剧烈疼痛。

无法依靠主观报告，需观察皱眉、肢体回缩、心率增快、血压升高等行为与生理指标，并使用行为疼痛量表进行评分。

病情稳定者每八小时一次，意识障碍或调整镇痛方案期间每一小时一次，新发疼痛需立即评估并排除再出血。

参考资料

[1] 中国卒中学会. 中国卒中后疼痛管理专家共识（2021年）. 中国卒中杂志, 2021.

[2] 中华医学会重症医学分会. 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018年）. 中华内科杂志, 2018.

[3] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 脑出血诊疗指南（2022年版）. 北京: 国家卫生健康委员会, 2022.