糖尿病患者出现心衰肾衰时有哪些药物禁忌

糖尿病患者出现心衰肾衰时，药物选择需同时兼顾心脏负荷、肾脏清除能力与血糖影响，部分常用降糖药和心血管药在特定条件下需禁用或慎用。核心原则是：经肾排泄且可能诱发乳酸酸中毒、加重水钠潴留或进一步降低肾灌注的药物，应优先评估风险。

二甲双胍：当估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时禁用；30至45之间通常不建议起始使用，已使用者需评估获益风险。心衰失代偿期住院患者应暂停。依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，该药主要经肾原型排泄，肾功能严重下降时乳酸酸中毒风险升高。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：此类药物在容量不足、低血压或急性肾损伤时可能加重肾损伤，起始前需纠正血容量。心衰合并慢性肾病者若估算肾小球滤过率低于20毫升每分钟每1.73平方米，多数指南不推荐起始。用药期间需监测酮症，即使血糖不高也可能发生正常血糖酮症酸中毒。

噻唑烷二酮类：如吡格列酮、罗格列酮，心衰患者禁用。这类药物引起水钠潴留，可加重心衰症状与住院风险。纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级者绝对禁用。

非甾体抗炎药：心衰肾衰患者应避免使用。该类药物收缩入球小动脉，降低肾小球滤过率，同时引起水钠潴留，可诱发急性肾损伤和心衰恶化。若必须短期使用，需在医生监测下进行，且不适用于估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米者。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，双侧肾动脉狭窄、血肌酐短期内升高超过30%或血钾高于5.5毫摩尔每升时需停用。心衰肾衰患者起始或加量后1至2周需复查肾功能与电解质。一项纳入超过2000例慢性肾病患者的随机对照试验显示，血管紧张素转换酶抑制剂组高钾血症发生率约为12%，安慰剂组约为5%（数据来源于《新英格兰医学杂志》2013年发表的VA NEPHRON-D研究）。

醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮在血钾高于5.0毫摩尔每升或估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时禁用。心衰患者使用可降低住院率，但肾衰时高钾风险显著增加。

地高辛：主要经肾排泄，肾功能不全时半衰期延长。血药浓度需控制在0.5至0.9纳克每毫升。估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时，维持剂量需大幅减少，否则易出现洋地黄中毒。

胰岛素与磺脲类：肾衰时胰岛素清除减慢，需减少剂量。格列本脲在肾衰时禁用，因其活性代谢物蓄积可导致严重低血糖。格列喹酮相对安全，但仍需监测。

心衰肾衰共存时，药物调整需基于估算肾小球滤过率、血钾、血容量状态和心功能分级动态决策。任何药物增减均应在专科医生指导下完成，并定期复查肾功能、电解质与血糖。核心结论换一种表述：肾功能严重减退合并心衰时，经肾排泄的降糖药、非甾体抗炎药及部分RAAS抑制剂需停用或减量，以避免乳酸酸中毒、高钾血症和肾灌注进一步下降。

常见问题

否。估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时禁用；30至45之间不建议起始，已用者需评估风险。

吡格列酮引起水钠潴留，可加重心衰症状和住院风险。纽约心脏协会心功能Ⅲ级或Ⅳ级者绝对禁用。

血钾高于5.0毫摩尔每升或估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时禁用。使用期间需定期监测血钾和肾功能。

否。该类药物降低肾小球滤过率并引起水钠潴留，可诱发急性肾损伤和心衰恶化。估算肾小球滤过率低于30时尤其避免。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018.

[3] 国家药品监督管理局. 二甲双胍说明书（修订版）. 2020.

[4] Fried LF, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med, 2013.