关于肾盂癌腹腔淋巴结清扫术的过程

肾盂癌腹腔淋巴结清扫术是在切除患肾及输尿管全长的基础上，对腹膜后特定区域淋巴结进行整块清除的手术操作，其意义在于明确病理分期并可能改善部分患者的肿瘤控制效果。

手术适应证与决策依据

1、适用人群：非转移性高危上尿路尿路上皮癌患者，包括肿瘤分期达到肌层浸润、影像学或术中触及肿大淋巴结、肿瘤分级较高者。低危患者是否清扫尚存争议，需结合个体情况判断。

2、禁忌情形：存在远处转移、严重心肺功能不全无法耐受手术、凝血功能严重障碍未纠正者，通常不选择该术式。

3、证据参考：欧洲泌尿外科学会2023年发布的上尿路尿路上皮癌诊疗指南指出，对于肌层浸润性肾盂癌，区域淋巴结清扫可提供准确的病理分期信息，并可能带来生存获益。

手术过程的核心步骤

1、体位与入路：患者取侧卧位，腰部垫高。常用经腹腔或后腹腔入路，经腹腔途径视野开阔，便于处理大血管周围淋巴结。

2、患肾及输尿管处理：先游离肾脏，处理肾蒂血管，再沿输尿管向下游离至膀胱壁内段，切除输尿管开口周围部分膀胱壁。

3、淋巴结清扫范围：依据肿瘤位置而定。右侧肾盂癌清扫范围为肾门、腔静脉旁、腔静脉后及主动脉腔静脉间淋巴结；左侧清扫范围为肾门、腹主动脉旁淋巴结。清扫上界至肾上极水平，下界至肠系膜下动脉水平或主动脉分叉处。

4、整块清除技术：沿血管鞘表面锐性分离，将淋巴脂肪组织整块剥离，避免分块切除导致肿瘤播散。遇到淋巴管需妥善夹闭或凝闭，减少术后淋巴漏。

5、标本取出与创面处理：将切除的肾脏、输尿管及淋巴结组织一并取出，检查创面有无活动性出血，放置引流管。

术后观察要点

• 引流液量与性质：术后24至48小时内引流液若呈乳糜样且量超过500毫升，需警惕淋巴漏，应调整饮食为低脂或无脂饮食，必要时禁食并给予肠外营养。
• 并发症监测：术后出血、感染、深静脉血栓、淋巴囊肿为常见并发症。体温超过38.5摄氏度持续不退或引流液呈鲜红色且每小时超过100毫升，需及时处理。
• 病理分期：淋巴结阳性患者术后需考虑辅助化疗。一项纳入2019年发表于《中华泌尿外科杂志》的多中心回顾性研究显示，淋巴结阳性肾盂癌患者术后接受辅助化疗的中位无复发生存期为14个月，高于单纯观察组的8个月。

术后随访安排

术后前2年每3至6个月复查一次，内容包括膀胱镜检查、尿脱落细胞学、胸腹部CT。第3至5年每6至12个月复查一次。膀胱镜检查需长期坚持，因为上尿路尿路上皮癌术后膀胱复发率可达20%至40%。

肾盂癌腹腔淋巴结清扫术的关键在于规范清扫范围与整块切除技术，术后需密切监测淋巴漏及出血等并发症，并根据淋巴结病理结果决定辅助治疗策略。

常见问题

否。并非所有肾盂癌患者均需清扫，低危非肌层浸润患者可考虑省略，肌层浸润或淋巴结肿大者通常建议清扫以明确分期。

通常术后1至2天开始饮水，肠蠕动恢复后逐步过渡到流质、半流质饮食。若出现淋巴漏，需改为低脂饮食或暂停经口进食。

右侧包括肾门、腔静脉旁、腔静脉后及主动脉腔静脉间淋巴结；左侧包括肾门及腹主动脉旁淋巴结。上界至肾上极，下界至肠系膜下动脉水平。

淋巴结阳性提示分期较晚，术后通常需接受辅助化疗。具体方案由肿瘤内科医生根据肾功能及全身状况制定。

是。上尿路尿路上皮癌术后膀胱复发率较高，可达20%至40%，需长期定期行膀胱镜检查。

参考资料

[1] 欧洲泌尿外科学会. 上尿路尿路上皮癌诊疗指南. 2023.

[2] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南. 2018.

[3] 中华泌尿外科杂志. 淋巴结阳性肾盂癌辅助化疗的多中心回顾性研究. 2019.