分娩时如何降低肛门括约肌损伤

分娩时降低肛门括约肌损伤的核心策略是控制胎头娩出速度、在宫缩间歇期缓慢娩出胎头，并严格掌握会阴侧切指征。会阴切开术并非常规预防手段，限制性使用比常规切开更能减少重度会阴裂伤。

关键操作与数据

1、控制胎头娩出速度：胎头着冠后，指导产妇在宫缩间歇期均匀用力，使胎头在2至3次宫缩内缓慢娩出，避免屏气猛冲导致会阴及肛门括约肌过度牵张。

2、手法保护会阴：助产人员以手掌托住会阴体，另一手控制胎头俯屈与仰伸节奏，使胎头以最小径线通过产道，减少对会阴后联合及肛门括约肌的剪切力。

3、限制性会阴切开：仅在胎儿窘迫、肩难产或会阴条件极差时实施切开。世界卫生组织2018年发布的《分娩护理建议》指出，对无明确指征的产妇不推荐常规或常规性会阴切开。

4、产前会阴按摩：妊娠34周后，每周进行3至4次会阴按摩，每次5至10分钟，可增加会阴组织延展性。一项纳入近4000名初产妇的随机对照研究显示，产前会阴按摩可使需要缝合的会阴创伤风险降低约9%。

5、第二产程体位管理：采用侧卧位或直立位可降低会阴裂伤发生率。仰卧位时骶骨受压、会阴张力增大，不利于肛门括约肌保护。

6、识别高危因素：初产妇、巨大儿、器械助产、第二产程延长均增加肛门括约肌损伤风险。存在这些情况时，应提前由高年资助产士或产科医师接手接生。

7、产后即刻评估：所有阴道分娩后均应行肛门指检，评估肛门括约肌完整性。一项多中心研究提示，隐匿性肛门括约肌损伤在初产妇中发生率约为11%至19%，指检可提高检出率。

需要留意的情形

会阴裂伤累及肛门括约肌时，按累及程度分为Ⅲ度（部分或完全累及肛门括约肌）和Ⅳ度（累及直肠黏膜）。Ⅲ度与Ⅳ度裂伤需在手术室内由有经验的医师行一期修补，术后合理使用抗生素并调整饮食，多数患者预后良好。产后42天复查时应评估肛门功能，若出现控便困难或排气失禁，需转诊至盆底康复专科。

分娩过程中，胎头娩出节奏、会阴保护手法和会阴切开决策共同决定肛门括约肌是否受损。限制性切开、产前按摩与产后指检是降低损伤与漏诊的关键环节。

常见问题

是。限制性会阴切开可减少重度会阴裂伤，无明确指征时不做切开更有利于保护肛门括约肌。

能。肛门指检可评估括约肌完整性，提高隐匿性损伤检出率，建议所有阴道分娩后常规进行。

有。妊娠晚期规律会阴按摩可增加组织延展性，降低需要缝合的会阴创伤风险，间接保护肛门括约肌。

多数不会。一期修补后配合盆底康复，多数患者控便功能恢复良好，少数可能出现排气或稀便失禁。

参考资料

[1] 世界卫生组织. 分娩护理建议. 2018.

[2] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 阴道分娩会阴裂伤预防与处理专家共识. 中华妇产科杂志，2021.