多发性骨髓瘤复发治疗

多发性骨髓瘤复发后仍可再次获得疾病控制，治疗方案需结合既往用药、缓解持续时间、体能状态及细胞遗传学风险综合制定，部分患者通过换用不同机制药物联合方案可再次达到缓解。

复发后的基本判断

1、复发定义：血清或尿中单克隆免疫球蛋白重新出现或升高，骨髓浆细胞比例再次超过5%，或出现新的骨破坏、软组织浆细胞瘤等表现，均提示疾病复发。

2、生化复发与临床复发：仅实验室指标升高而无线索症状者属生化复发，可密切监测；出现贫血、高钙血症、肾功能损害或骨痛等表现者属临床复发，通常需要尽快启动治疗。

3、复发时机：距末次治疗结束6个月以内为早期复发，提示对既往方案敏感性下降；超过6个月为晚期复发，仍可能对原方案或类似方案有效。

治疗策略的核心考量

1、既往用药史：来那度胺耐药者不宜重复使用含来那度胺方案，硼替佐米耐药者需考虑换用不同作用机制的药物。

2、缓解持续时间：首次缓解持续超过2年者，复发后可考虑再次使用原方案；缓解不足1年者，建议更换方案。

3、体能状态：年龄、心肺功能、肾功能及合并症决定能否耐受联合治疗或临床试验。

4、细胞遗传学风险：存在del(17p)、t(4;14)、t(14;16)等高危因素者，预后相对较差，需更积极考虑新药联合或临床试验。

可选治疗方向

1、蛋白酶体抑制剂：卡非佐米可用于硼替佐米耐药后的联合方案。

2、免疫调节剂：泊马度胺对来那度胺耐药者仍可能有效。

3、单克隆抗体：达雷妥尤单抗联合地塞米松及免疫调节剂或蛋白酶体抑制剂，是复发阶段常用组合。

4、核输出抑制剂：塞利尼索联合地塞米松适用于多线复发患者。

5、CAR-T细胞治疗：靶向B细胞成熟抗原的CAR-T疗法，在多项临床试验中显示出较高缓解率，适用于多线治疗后复发者。

6、自体造血干细胞移植：首次移植后缓解超过18至24个月复发者，可评估二次移植。

7、临床试验：多线复发患者应优先考虑入组新药临床试验。

根据中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订），复发患者应根据是否耐药、既往缓解持续时间及体能状态分层选择方案，高危细胞遗传学患者建议优先参加临床试验。国际骨髓瘤工作组2023年发布的共识指出，复发后换用不同作用机制药物联合治疗，可提高再次缓解率。

支持治疗不可忽视

1、骨病管理：双膦酸盐或地舒单抗可减少骨相关事件。

2、感染预防：复发患者免疫功能低下，需注意带状疱疹、肺炎等预防。

3、肾功能保护：保证充足水化，避免肾毒性药物。

4、疼痛控制：按阶梯使用镇痛药物，改善生活质量。

多发性骨髓瘤复发后并非无药可用，依据耐药谱和体能状态更换机制不同的联合方案，多数患者可再次获得疾病控制。

常见问题

能。复发后仍有多种治疗选择，包括换用不同机制药物、CAR-T细胞治疗及临床试验，多数患者可再次获得缓解。

否。仅生化复发且无症状者可先密切监测；出现贫血、骨痛、肾功能损害或高钙血症等临床复发表现时，才需尽快启动治疗。

是。首次自体移植后缓解持续超过18至24个月复发者，可评估二次自体造血干细胞移植，但需结合体能状态和器官功能判断。

需根据既往耐药情况选择，常用包括达雷妥尤单抗、卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索等联合方案，具体由血液科医师制定。

差异较大，取决于复发次数、细胞遗传学风险、体能状态及对治疗的反应，无法一概而论，需个体化评估。

参考资料

[1] 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）. 中华医学会血液学分会.

[2] 中国多发性骨髓瘤自体造血干细胞移植指南（2021年版）. 中华医学会血液学分会.

[3] 国际骨髓瘤工作组复发多发性骨髓瘤管理共识（2023年）.

[4] 中国临床肿瘤学会恶性血液病诊疗指南（2023年版）.