大便失禁肛周潮红已经改善如何书写护理记录

大便失禁所致肛周潮红经规范皮肤护理后，若潮红范围缩小、皮肤颜色变浅、无新发破损，即可在护理记录中按“评估—措施—效果”顺序客观书写，并注明日期与观察时间。

护理记录书写要点

1、记录时间与班次：：写明具体日期、时间及班次，例如“某年某月某日 14:00 白班”，便于连续追溯皮肤变化趋势。

2、皮肤评估描述：：记录潮红部位、范围、颜色深浅及有无渗液、破损。改善可写为“肛周皮肤潮红范围较前缩小，颜色由鲜红转为淡红，未见破溃及渗液”。

3、失禁情况记录：：注明大便失禁次数、性状及是否仍持续污染肛周，例如“当日大便失禁2次，为稀便，及时更换护理垫”。

4、护理措施记录：：写明清洁方式、保护剂使用及更换频率，例如“每次排便后用温水轻柔清洗，蘸干后涂抹皮肤保护剂，每2小时查看一次”。

5、效果评价与交接：：记录改善程度及后续观察重点，例如“潮红较前减轻，继续执行上述护理，交下一班重点观察”。

证据与规范依据

中华护理学会发布的《成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识（2020）》提出，失禁相关性皮炎护理记录应包含皮肤评估、失禁管理、清洁与保护措施及效果评价四要素。该共识强调，肛周皮肤评估需关注颜色、范围、完整性及有无感染征象，改善情况应以客观描述为主，避免仅写“好转”“减轻”等笼统表述。临床中曾有一例长期卧床患者，因大便失禁致肛周潮红，按上述四要素连续记录7天，第3天起记录为“潮红范围缩小约一半，颜色转淡”，第7天记录为“皮肤颜色基本恢复正常，无破损”，为后续护理调整提供了连续依据。

书写注意事项

• 避免使用“明显好转”“基本痊愈”等无法量化的表述，改用范围、颜色、有无破损等可核查指标。
• 同一患者前后记录用词需统一，例如始终使用“肛周潮红”，不交替使用“肛周发红”“肛周红肿”指代同一表现。
• 若潮红改善但仍有失禁，需继续记录失禁次数与护理频次，不能因皮肤好转而停止观察。
• 若出现潮红加重、破溃、渗液或异味，应及时记录并报告，不可仅写“继续观察”。

肛周潮红改善的护理记录核心是客观、连续、可追溯，以皮肤范围、颜色及完整性变化作为判断依据，并同步记录失禁管理与护理措施。

常见问题

是。只要大便失禁仍存在，就应继续记录失禁次数与性状，因为失禁是潮红的直接原因，停止记录会丢失判断依据。

否。该表述过于笼统，应写清范围、颜色及有无破损，例如“潮红范围缩小、颜色转淡”，才便于连续比较。

否。只要失禁未停止，肛周仍持续受刺激，应继续清洁与保护，是否调整需由医生或伤口造口专科护士评估。

是。应记录清洁方式、保护剂使用及查看频次，措施与效果对应，才能反映护理是否有效。

参考资料

[1] 中华护理学会. 成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识（2020）

[2] 国家卫生健康委员会. 护理文书书写基本规范

[3] 人民卫生出版社. 基础护理学（第6版）