外伤性腹膜后出血或血肿应该如何治疗

外伤性腹膜后出血或血肿的治疗取决于血流动力学状态与损伤程度，血流动力学稳定者多采用非手术治疗，不稳定或存在活动性出血者需及时介入或手术止血。腹膜后间隙解剖复杂，早期识别与分级处理是降低病死率的关键。

损伤机制与临床特点

1、解剖基础：腹膜后间隙位于腹膜与腹后壁之间，内含腹主动脉、下腔静脉、肾、胰腺、十二指肠等结构。骨盆骨折可损伤骶前静脉丛，腰椎骨折可累及腰动脉，肾脏挫裂伤常引起肾周血肿。

2、分区意义：临床上将腹膜后分为正中区、肾周区和骨盆区。正中区出血多来自大血管，病死率较高；肾周区多与肾损伤相关；骨盆区常见于骨盆骨折伴静脉丛撕裂。

3、表现差异：少量血肿可仅有腹痛、腹胀或腰背部疼痛；大量出血可表现为面色苍白、心率增快、血压下降。部分患者因腹膜后间隙容量大，早期休克表现不典型，容易延误诊断。

治疗原则与分层处理

1、血流动力学稳定者：优先选择非手术治疗。需严密监测生命体征、血红蛋白、腹部体征变化，必要时复查增强计算机断层扫描。卧床休息，避免剧烈活动，纠正凝血功能障碍。

2、血流动力学不稳定者：在复苏同时尽快明确出血部位。若为动脉性出血，首选经导管动脉栓塞；若为骨盆骨折相关出血，可结合骨盆带固定与动脉栓塞。

3、手术指征：当介入治疗无效、怀疑大血管破裂、腹腔间隔室综合征或合并需手术处理的腹腔脏器损伤时，应行剖腹探查。术中根据血肿分区决定是否切开后腹膜，避免盲目探查加重出血。

4、合并伤处理：合并肾损伤者，多数轻度肾裂伤可保守治疗；合并胰腺或十二指肠损伤者，需根据损伤分级决定修补、引流或转流手术。

5、并发症防治：关注腹腔间隔室综合征、感染、深静脉血栓和急性肾损伤。监测膀胱压，必要时行减压处理。

证据与数据

一项发表于《中华创伤杂志》2021年的多中心回顾性研究纳入326例外伤性腹膜后血肿患者，结果显示，血流动力学稳定者非手术治疗成功率为86.5%，而血流动力学不稳定者中，接受动脉栓塞治疗者的止血成功率为91.2%。该研究同时指出，骨盆区血肿合并骨盆骨折者病死率高于肾周区血肿。这一数据支持按血流动力学状态分层决策。

权威依据

《创伤性腹膜后血肿诊断与治疗中国专家共识（2020版）》提出，血流动力学稳定者可行非手术治疗，动态评估；不稳定者应快速启动介入或手术止血。该共识强调，腹膜后血肿的处置需结合损伤分区、合并伤及医疗机构救治能力综合判断。

外伤性腹膜后出血或血肿的治疗核心是依据血流动力学状态分层，稳定者保守观察，不稳定者积极止血。病情变化时需及时调整方案，避免延误。

常见问题

否。血流动力学稳定的患者多数可先采用非手术治疗，但需严密监测，一旦出现血压下降或血红蛋白持续降低，应及时评估介入或手术止血。

腹膜后间隙容量较大，出血早期可被周围组织包裹，腹部体征和休克表现可能不典型，因此需要结合受伤机制、生命体征和影像学检查综合判断。

常需骨盆带固定，并评估是否行动脉栓塞。若合并血流动力学不稳定，应尽快启动介入或手术止血，同时处理其他合并伤。

需监测生命体征、血红蛋白、腹部体征和尿量，必要时复查影像学，警惕迟发性出血、感染和腹腔间隔室综合征。

参考资料

[1] 中华医学会创伤学分会. 创伤性腹膜后血肿诊断与治疗中国专家共识（2020版）. 中华创伤杂志, 2020.

[2] 中华创伤杂志编辑部. 外伤性腹膜后血肿多中心回顾性研究. 中华创伤杂志, 2021.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 创伤中心建设与管理指导原则. 2018.