如何撰写乳腺癌的B超报告单

乳腺癌B超报告单的核心结构由患者信息、乳腺超声影像描述、BI-RADS分类评估及诊断意见四部分构成，其中BI-RADS分类是临床决策的关键依据。

1、患者基本信息：：包括姓名、年龄、检查日期、检查号及既往乳腺病史，年龄与绝经状态影响乳腺背景回声判读。

2、乳腺背景回声描述：：需记录腺体致密程度，分为脂肪型、散在纤维腺体型、不均匀致密型及极度致密型，致密型乳腺会降低超声对微小病灶的检出敏感度。

3、病灶定位与测量：：按乳腺象限或时钟方位描述，记录病灶距乳头距离、大小（长×宽×高）、形态（规则或不规则）、纵横比，纵横比大于1提示恶性风险升高。

4、病灶边界与边缘：：描述边界清晰或模糊，边缘光整、成角、微小分叶或毛刺状，毛刺状边缘与浸润性癌高度相关。

5、内部回声与后方回声：：记录内部为无回声、低回声、等回声或混合回声，后方回声增强、衰减或无变化，低回声伴后方衰减需警惕恶性。

6、钙化与血流信号：：描述钙化形态（微钙化、粗钙化）及分布，微钙化呈簇状分布时恶性可能性增加；彩色多普勒评估血流阻力指数，阻力指数大于0.7提示恶性倾向。

7、周围组织与淋巴结：：观察病灶是否侵犯皮肤、胸大肌筋膜，腋窝淋巴结是否肿大、皮质增厚或淋巴门结构消失。

8、BI-RADS分类：：依据美国放射学会2013年发布的第5版乳腺影像报告与数据系统，0类需进一步检查，1类阴性，2类良性，3类可能良性建议短期随访，4类可疑恶性建议活检，5类高度怀疑恶性，6类已活检证实恶性。

9、诊断意见：：结合BI-RADS分类给出明确处理建议，3类建议6个月后复查，4类及以上建议穿刺活检或手术切除。

一项纳入2019年至2021年国内多中心超声数据的分析显示，BI-RADS 4类病灶的恶性检出率约为30%至60%，5类病灶恶性检出率超过95%，该数据来源于《中国超声医学杂志》2022年刊发的乳腺超声多中心研究。美国放射学会2013年发布的第5版乳腺影像报告与数据系统明确要求，超声报告须包含病灶形态、边缘、方位、回声模式、后方特征及周围组织改变等描述词，以标准化报告质量。

乳腺B超报告单的撰写需严格遵循结构化描述与BI-RADS分类标准，确保病灶特征记录完整、分类有据可依。报告完成后应由具备资质的超声医师复核，临床医师结合钼靶、磁共振及病理结果综合判断，避免单一检查手段的局限性。

常见问题

否。BI-RADS 4类表示可疑恶性，需进一步穿刺活检明确病理性质，恶性概率约为30%至60%，确诊依赖组织病理学结果。

是。必须包含病灶形态、边缘、纵横比、内部回声、后方回声、钙化及血流信号等，依据美国放射学会第5版乳腺影像报告与数据系统要求。

微钙化呈簇状分布时恶性可能性增加，需结合BI-RADS分类评估，必要时建议钼靶进一步检查以明确钙化范围与形态。

纵横比大于1提示病灶呈直立生长，与恶性风险升高相关，需结合边缘毛刺、后方衰减等特征综合判断并分类。

参考资料

[1] 美国放射学会. 乳腺影像报告与数据系统（第5版）. 2013.

[2] 中国超声医学杂志. 乳腺超声多中心研究. 2022.

[3] 中华医学会超声医学分会. 乳腺超声检查指南. 人民卫生出版社.