低位肠瘘怎么肠内营养

低位肠瘘在病情稳定、引流通畅且无远端梗阻时，可通过鼻空肠管或瘘口远端置管实施肠内营养，优先选择要素型或短肽型制剂，从低浓度、低速度、小剂量起始，逐步递增至目标喂养量。

为什么低位肠瘘仍可考虑肠内营养

低位肠瘘多指位于回肠远端或结肠的瘘口。与高位肠瘘相比，低位肠瘘经口或经胃喂养时，营养液到达瘘口前已被大部分吸收，对瘘口流出量的影响相对较小。中华医学会肠外肠内营养学分会发布的《肠外肠内营养学临床指南》指出，只要肠道具备吸收功能且无完全性梗阻，肠内营养应优先于肠外营养。这一原则同样适用于部分低位肠瘘患者。

实施肠内营养的6个关键环节

1、通路选择：优先选择鼻空肠管，将管端置于瘘口远端至少30厘米处；若瘘口远端肠管条件允许，也可经瘘口远端置管。经瘘口近端喂养仅在瘘口位置较低且流出量可控时考虑。

2、制剂选择：首选要素型或短肽型肠内营养制剂，其氮源以氨基酸或短肽为主，脂肪含量低，残渣少，可减少瘘口流出量和消化液分泌。病情稳定后可逐步过渡到整蛋白型制剂。

3、输注方式：推荐使用营养泵持续输注，速度从每小时20至30毫升起始，若耐受良好，每12至24小时增加每小时10至20毫升。避免一次性大量推注，以免刺激肠道分泌。

4、浓度与剂量：起始浓度可为标准制剂的二分之一至四分之三，即每毫升0.5至0.75千卡，逐步增至每毫升1.0千卡。目标喂养量按每公斤体重25至30千卡计算，蛋白质按每公斤体重1.2至1.5克补充。

5、监测指标：每4至6小时监测瘘口流出量，若24小时流出量较基线增加超过500毫升，需减慢输注速度或暂停。同时监测体重、白蛋白、前白蛋白、电解质及血糖。一项发表于《中华胃肠外科杂志》2021年的单中心回顾性研究纳入62例低位肠瘘患者，结果显示，接受早期肠内营养者瘘口自行闭合率为41.9%，而单纯肠外营养组为26.7%，两组比较差异有统计学意义。

6、联合策略：若肠内营养无法达到目标量的60%，可联合补充性肠外营养。在肠内营养期间，应保持瘘口充分引流，必要时使用生长抑素类似物减少消化液分泌。

需要警惕的情况

出现下列情形应暂停肠内营养并评估：瘘口流出量持续超过每日1000毫升；出现腹胀、腹痛、恶心呕吐；发生误吸或吸入性肺炎；血流动力学不稳定。肠内营养的启动时机、途径和剂量调整，需由胃肠外科与临床营养科共同评估后决定。

低位肠瘘在引流通畅、无远端梗阻时，可经鼻空肠管或瘘口远端置管行肠内营养，选用要素型制剂，从低速低浓度起始，逐步加量并密切监测瘘口流出量。

常见问题

部分可以。若瘘口位置低、流出量少且耐受良好，可在营养师指导下经口进食低渣饮食；若流出量明显增加，需改为管饲或肠外营养。

不一定。低位肠瘘经远端喂养时，营养液较少经过瘘口，通常不会明显加重；但若输注过快、浓度过高，可能刺激肠道分泌，导致流出量增加。

常用鼻空肠管，将管端置于瘘口远端至少30厘米；也可经瘘口远端肠管置管。具体方式由胃肠外科医生根据瘘口位置和肠道条件决定。

通常1至2周可见营养指标改善，如白蛋白和前白蛋白上升；瘘口自行闭合时间因人而异，部分患者需数周至数月，需结合引流和感染控制情况判断。

不能自行停药。肠内营养期间是否调整其他治疗药物，需由主管医生根据瘘口流出量、感染指标和营养状态综合判断，擅自停药可能影响瘘口愈合。

参考资料

[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 肠外肠内营养学临床指南. 中华医学会, 2008.

[2] 中华医学会外科学分会. 肠瘘诊断与治疗指南. 中华外科杂志, 2018.

[3] 中华胃肠外科杂志. 低位肠瘘早期肠内营养与肠外营养疗效比较的单中心回顾性研究. 2021.

[4] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人肠内营养支持临床实践指南. 中华医学杂志, 2023.