颅脑损伤的处理

颅脑损伤的处理核心是尽快完成伤情评估与影像检查，依据格拉斯哥昏迷评分和瞳孔变化决定保守观察或急诊手术，任何伤后意识变差、呕吐加剧、一侧瞳孔散大均需立即送医。

颅脑损伤的分级处理要点

1、伤情评估：接诊后10分钟内完成格拉斯哥昏迷评分、双侧瞳孔对光反射和肢体活动检查，评分13至15分属轻型，9至12分属中型，3至8分属重型，评分越低提示脑干受累风险越高。

2、影像检查：格拉斯哥昏迷评分低于13分或存在局灶神经体征者，应在30分钟内完成头颅计算机体层摄影，重点观察硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤及中线移位程度。

3、保守处理：轻型患者意识清醒且影像未见出血，可留观24至48小时，每1至2小时复查意识与瞳孔；病情稳定者留观期间保持头高位15至30度，避免用力咳嗽和便秘。

4、手术指征：幕上血肿量超过30毫升、幕下超过10毫升，或中线移位超过5毫米伴意识下降，需急诊开颅清除血肿；急性硬膜下血肿伴瞳孔散大者手术窗口通常不超过1小时。

5、重症监护：重型患者需监测颅内压，正常成人颅内压为5至15毫米汞柱，超过20毫米汞柱持续5分钟以上需干预，包括过度通气、渗透性脱水及镇静镇痛。

6、合并伤处理：约20%至30%的重型颅脑损伤合并颈椎损伤，搬运时须轴向固定；同时排查血气胸、腹腔出血和长骨骨折，避免低血压加重脑缺血。

中国颅脑创伤数据库2019年收录的万余例住院病例显示，重型颅脑损伤病死率约为27%，而伤后1小时内送达具备开颅能力医院者病死率明显低于延迟送达者。国家卫生健康委员会2020年发布的创伤中心建设标准要求，创伤中心须在患者到院30分钟内启动多学科会诊，并具备急诊开颅条件。

恢复期与随访

伤后1至3个月是神经功能恢复的关键窗口，需评估认知、语言和运动功能；约15%至20%的轻型患者伤后数月仍存在头痛、头晕和注意力下降，属于脑震荡后综合征，应对症处理并定期复诊。癫痫发作多见于伤后1年内，开放性损伤和颅内血肿患者风险更高，需神经外科门诊随访。

颅脑损伤处理强调早期评分、及时影像、按指征手术和重症监测四步衔接，任何意识恶化都是再评估信号。

常见问题

是。格拉斯哥昏迷评分低于13分、有呕吐或局灶体征者须尽快完成，用于排除需急诊手术的颅内血肿。

通常留观24至48小时。期间每1至2小时观察意识和瞳孔，若出现嗜睡、剧烈头痛或反复呕吐需立即复查影像。

多见于伤后1年内，开放性损伤和颅内血肿者风险更高。出现肢体抽动或意识丧失需到神经外科就诊评估。

需轴向固定颈部，避免头颈扭曲。约两至三成重型患者合并颈椎损伤，不当搬运可能加重脊髓损害。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 创伤中心建设与管理指导原则. 2020.

[2] 中国颅脑创伤数据库. 中国颅脑创伤住院患者流行病学调查报告. 2019.

[3] 中华医学会神经外科学分会. 中国颅脑创伤外科手术指南. 人民卫生出版社.

[4] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 人民卫生出版社.