糖尿病肾衰竭出现蛋白尿应该使用何种药物

糖尿病肾衰竭出现蛋白尿，药物选择需由肾内科或内分泌科医师根据肾功能分期、尿蛋白定量及合并症综合决定，常用类别包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂及非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，但具体品种与剂量必须个体化，禁止自行购药服用。

药物类别与适用条件

1、肾素-血管紧张素系统抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，适用于尿白蛋白与肌酐比值升高且估算肾小球滤过率尚可的糖尿病肾病患者。用药后需在1至2周内复查血肌酐与血钾，若血肌酐上升超过基线30%或血钾超过5.5毫摩尔每升，需由医师调整方案。双侧肾动脉狭窄者禁用。

2、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：适用于估算肾小球滤过率不低于20毫升每分钟每1.73平方米的糖尿病肾病患者，可降低尿蛋白并延缓肾功能下降。起始用药前需评估血容量状态，避免在严重脱水或酮症倾向时启用。该类药物在肾衰竭终末期不作为降糖主力，但部分品种仍可用于肾脏保护。

3、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂：适用于在肾素-血管紧张素系统抑制剂基础上尿蛋白仍持续升高的2型糖尿病相关慢性肾病患者，使用前血钾需低于5.0毫摩尔每升，估算肾小球滤过率不低于25毫升每分钟每1.73平方米。用药后第4周必须复查血钾。

4、其他辅助药物：包括他汀类调脂药、降压药中的利尿剂与钙通道阻滞剂，用于控制血压、血脂等加重蛋白尿的因素。血压目标一般为130/80毫米汞柱以下，但高龄或衰弱者需放宽。

证据与数据

一项纳入2型糖尿病合并慢性肾病患者的研究显示，在标准治疗基础上加用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，可显著降低尿白蛋白与肌酐比值，该结果发表于2020年《新英格兰医学杂志》的FIDELIO-DKD试验。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）明确指出，糖尿病肾病患者血压控制目标为130/80毫米汞柱以下，并推荐肾素-血管紧张素系统抑制剂作为一线降尿蛋白药物。

就医与监测要点

• 每3至6个月检测尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐、血钾及估算肾小球滤过率。
• 避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。
• 合并感染、脱水或造影检查前后，需临时调整部分药物，由医师决定。

糖尿病肾衰竭蛋白尿的用药必须依据肾功能分期与尿蛋白水平个体化制定，肾素-血管紧张素系统抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂及非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂是常用类别，但均需在医师监测下使用。

常见问题

否。此类药物需根据血肌酐、血钾及肾动脉情况决定是否启用，自行服用可能导致急性肾损伤或高钾血症，必须由医师评估后开具。

部分品种在估算肾小球滤过率不低于20时仍可用于肾脏保护，但降糖作用减弱，需医师根据具体药品说明书及肾功能决定，终末期通常不启用。

否。非奈利酮要求起始血钾低于5.0毫摩尔每升且估算肾小球滤过率不低于25，血钾偏高或肾功能过差者不适用，需医师判断。

用药后1至2周内血肌酐较基线上升超过30%，或血钾超过5.5毫摩尔每升，需立即联系医师调整方案，不可自行停药或加药。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 糖尿病肾病诊疗指南. 中华肾脏病杂志.

[3] Bakris GL, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2020.