直肠癌手术也有不做造口的吗

直肠癌手术确实存在不做造口的情况。是否建立临时或永久性造口，取决于肿瘤位置、分期、吻合条件及患者全身状态，部分低位或超低位直肠癌在满足特定条件时可行一期吻合，无需造口。

决定是否造口的核心因素

1、肿瘤位置：肿瘤距肛缘越远，保肛并一期吻合的概率越高。中高位直肠癌通常可直接吻合，无需预防性造口；超低位直肠癌即使保肛，也常需临时造口转流粪便，以降低吻合口漏风险。

2、吻合口血供与张力：吻合口血供良好、无张力是安全吻合的前提。若术中判断血供不足或张力过高，医生会倾向加做预防性造口。

3、新辅助治疗影响：接受过新辅助放化疗者，组织愈合能力下降，吻合口漏风险升高，预防性造口比例相应增加。

4、患者全身状况：营养状态差、糖尿病控制不佳、长期使用糖皮质激素者，吻合口愈合能力弱，造口概率上升。

5、急诊手术条件：肠梗阻或穿孔急诊手术时，肠道准备不充分、水肿明显，常需先行造口，二期再考虑还纳。

临时造口与永久造口的区别

• 临时造口：多为回肠造口或横结肠造口，用于保护低位吻合口，通常在术后3至6个月、确认吻合口愈合后还纳。
• 永久造口：当肿瘤侵犯肛门括约肌或需行腹会阴联合切除术时，肛门无法保留，需永久性乙状结肠造口。

证据与数据

据国家癌症中心发布的《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》，直肠癌手术中预防性造口的指征包括：吻合口距肛缘小于5厘米、术前放化疗、术中吻合不满意等。该规范同时指出，预防性造口可降低吻合口漏的严重程度，但并非所有直肠癌手术均需造口。另据《中华胃肠外科杂志》2022年发表的多中心回顾性研究，在纳入的3126例低位直肠癌保肛手术中，约41.7%实施了预防性造口，58.3%未做造口，未做造口者中吻合口漏发生率为6.2%，做造口者为3.8%，但两组在围手术期死亡率上无显著差异。

不做造口的条件

• 肿瘤位于中高位，吻合口距肛缘大于5厘米。
• 术中吻合口血供良好、无张力、充气试验阴性。
• 未接受新辅助放化疗，或放化疗后组织恢复良好。
• 患者营养状态良好，无严重代谢性疾病。
• 择期手术，肠道准备充分。

需要造口的情况

• 肿瘤侵犯肛门括约肌，无法保留肛门。
• 急诊肠梗阻或穿孔，肠道条件差。
• 吻合口血供可疑或张力过高。
• 患者全身状况差，无法耐受长时间吻合手术。

直肠癌手术是否造口需个体化评估，中高位、吻合条件良好者可不行造口，低位、放化疗后或急诊手术者常需造口。术前应与主刀医生充分沟通，明确造口可能性及还纳计划。

常见问题

是。中高位直肠癌及部分低位直肠癌在吻合条件良好时，可保肛且不做造口；但超低位肿瘤侵犯括约肌时，保肛与不造口难以同时实现。

通常术后3至6个月，经影像学确认吻合口愈合良好、无复发及狭窄后可行还纳；若曾接受放疗，还纳时间可能延长至6至12个月。

是。未做预防性造口者吻合口漏发生率高于造口者，但漏的严重程度与是否造口相关，造口可减轻漏后腹膜炎程度，降低二次手术概率。

否。部分低位直肠癌在吻合口血供良好、无张力、未放疗条件下可一期吻合不做造口，但需严格筛选并密切术后监测。

否。多数预防性造口为临时性，可在术后数月还纳；仅当肛门括约肌被肿瘤侵犯需腹会阴联合切除时，才为永久性造口。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）. 中华人民共和国国家卫生健康委员会, 2023.

[2] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 低位直肠癌保肛手术中预防性造口的多中心回顾性研究. 中华胃肠外科杂志, 2022.

[3] 国家癌症中心. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）. 中华肿瘤杂志, 2021.