原发性肾上腺皮质功能减退症

原发性肾上腺皮质功能减退症是一种因肾上腺皮质自身病变导致皮质醇和醛固酮分泌不足的慢性内分泌疾病，需终身激素替代治疗，规范用药下多数患者可维持正常生活。

疾病本质与流行病学特征

原发性肾上腺皮质功能减退症源于肾上腺皮质本身的破坏，导致糖皮质激素和盐皮质激素合成与分泌减少。据欧洲内分泌学会2016年发布的临床实践指南，该病在欧洲的患病率约为每百万人口100至140例，年发病率约为每百万人口4至6例。在发达国家，自身免疫性肾上腺炎是最主要病因，约占全部病例的80%至90%；而在结核病高发地区，肾上腺结核仍是重要致病因素。该病起病隐匿，早期表现缺乏特异性，误诊或漏诊情况并不少见。

临床表现与识别要点

1、乏力与体重下降：约90%以上患者出现进行性加重的疲乏无力，体重可在数月内下降5%至10%，且休息后难以缓解。

2、皮肤黏膜色素沉着：这是原发性肾上腺皮质功能减退症区别于继发性的重要体征，见于约90%的患者，以暴露部位、摩擦部位、掌纹、牙龈及瘢痕处为著，与促肾上腺皮质激素代偿性升高相关。

3、低血压与体位性头晕：醛固酮缺乏导致钠丢失和血容量不足，约80%至90%的患者出现血压偏低，站立时头晕甚至晕厥。

4、消化道症状：食欲减退、恶心、腹痛、腹泻可见于约50%至70%的患者，易被误认为胃肠疾病。

5、低血糖与应激能力下降：皮质醇不足使糖异生减弱，空腹低血糖可出现在部分患者中，感染、手术、创伤等应激状态下症状可急剧加重。

诊断路径

1、血皮质醇与促肾上腺皮质激素测定：晨8时血皮质醇低于正常参考值下限，同时促肾上腺皮质激素水平升高，提示原发性病变可能。

2、促肾上腺皮质激素兴奋试验：这是确诊的核心检查，静脉注射促肾上腺皮质激素后，皮质醇峰值反应低下可确定肾上腺皮质储备功能不足。

3、病因学检查：包括肾上腺自身抗体检测、肾上腺影像学检查，用于区分自身免疫性、结核性、出血性或转移性病因。

4、鉴别原发与继发：原发性者促肾上腺皮质激素升高伴醛固酮降低，继发性者促肾上腺皮质激素正常或降低，醛固酮多正常，此鉴别直接决定替代治疗方案。

治疗原则与管理

1、激素替代：糖皮质激素替代是基础，通常采用氢化可的松分次口服，模拟生理分泌节律；盐皮质激素替代常用氟氢可的松。具体剂量与方案须由内分泌专科医生根据个体情况制定和调整。

2、应激剂量调整：发热、感染、手术、创伤等应激状态下，糖皮质激素需求量增加，病情稳定者维持日常剂量，应激期间需在医生指导下增加剂量，不可自行更改。

3、患者教育：患者应随身携带疾病识别卡，家属和患者本人需掌握应激状态下的应对知识。

4、定期随访：每6至12个月评估症状、血压、电解质、血糖及激素替代充分性，及时调整方案。

5、肾上腺危象预防：避免突然停药，出现严重呕吐、腹泻、高热、意识改变时须立即就医。

该病需长期规范管理，激素替代剂量个体化是核心，应激状态下的剂量调整和危象识别直接关系预后。

常见问题

否。该病由肾上腺皮质破坏所致，目前无法逆转，需终身激素替代治疗，但规范用药下多数患者可正常生活。

促肾上腺皮质激素升高，其前体物质同时促进黑色素细胞活性，导致暴露部位、摩擦部位和牙龈等处的色素沉着。

是。在孕前评估和孕期激素剂量调整到位的前提下，多数患者可以安全妊娠，但需内分泌科与产科共同管理。

发热期间糖皮质激素需求增加，应在医生指导下增加剂量，同时治疗感染，若出现持续呕吐或意识改变须立即就医。

病情稳定者建议每6至12个月复查一次，评估症状、血压、电解质及激素替代是否充分，调整用药期间需增加复查频率。

参考资料

[1] 欧洲内分泌学会. 原发性肾上腺皮质功能不全临床实践指南. 2016.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 肾上腺皮质功能减退症诊治专家共识. 中华内分泌代谢杂志.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 肾上腺皮质功能减退症诊疗规范.