贲门癌PDL（cps二20）如何治疗

贲门癌伴程序性死亡配体1联合阳性评分20分，属于免疫治疗优势人群，治疗以免疫检查点抑制剂联合化疗为基础，具体方案需根据分期、人类表皮生长因子受体2状态及体力状况分层制定。

分期决定治疗方向

1、可切除期：优先手术切除，术后根据病理分期决定是否辅助化疗联合免疫治疗。程序性死亡配体1联合阳性评分20分提示免疫获益概率较高，但辅助免疫治疗的具体适应证需参照国家药品监督管理局批准的药物说明书及中国临床肿瘤学会指南。

2、局部进展期不可切除：推荐同步放化疗或化疗联合免疫治疗，部分病例经降期后可重新评估手术可能性。

3、晚期转移性：一线治疗推荐免疫检查点抑制剂联合氟尿嘧啶类加铂类化疗。程序性死亡配体1联合阳性评分20分者，免疫联合化疗的客观缓解率优于单纯化疗。

生物标志物检测不可省略

4、人类表皮生长因子受体2检测：阳性者需在化疗基础上联合曲妥珠单抗，免疫治疗方案需综合评估。

5、微卫星不稳定状态检测：高度微卫星不稳定者无论程序性死亡配体1表达水平如何，均优先考虑免疫治疗。

6、程序性死亡配体1联合阳性评分动态变化：治疗过程中若出现疾病进展，可考虑再次活检评估程序性死亡配体1联合阳性评分及肿瘤突变负荷。

根据KEYNOTE-811研究（2021年发表于《柳叶刀·肿瘤学》）公布的数据，程序性死亡配体1联合阳性评分≥10分的HER2阳性胃或食管胃结合部腺癌患者，接受帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗后，客观缓解率提升至74.4%，而单纯靶向联合化疗组为51.9%。该研究为程序性死亡配体1联合阳性评分高表达人群的免疫联合治疗提供了随机对照证据。

治疗期间监测要点

7、免疫相关不良反应：每2至3个周期评估甲状腺功能、肝功能、皮质醇水平，出现腹泻、皮疹、肺炎等表现需及时分级处理。

8、疗效评估：每6至8周进行胸腹盆增强计算机断层扫描，必要时结合内镜及病理活检确认。

9、营养支持：贲门癌常伴吞咽困难，治疗期间需监测体重及白蛋白水平，必要时给予肠内营养。

程序性死亡配体1联合阳性评分20分的贲门癌患者，免疫联合化疗或靶向治疗是当前主流策略，具体方案需依据分期、人类表皮生长因子受体2状态及微卫星不稳定状态个体化制定。

常见问题

否。除高度微卫星不稳定型外，绝大多数贲门癌仍需免疫联合化疗或联合靶向治疗，单药免疫治疗仅适用于特定临床试验或无法耐受化疗者。

是。需检测人类表皮生长因子受体2、微卫星不稳定状态及肿瘤突变负荷，这些指标共同决定是否联合曲妥珠单抗或优先选择免疫治疗。

每6至8周进行一次影像学评估，治疗初期可适当缩短至每6周，病情稳定后延长至每8至12周，具体由主诊医师根据症状调整。

否。无症状或轻度甲状腺功能减退通常无需停药，可给予左甲状腺素替代治疗并定期监测；若出现严重内分泌危象则需暂停免疫治疗并专科处理。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南. 人民卫生出版社.

[2] 国家卫生健康委员会. 胃癌诊疗指南. 2022年版.

[3] Janjigian YY, et al. Pembrolizumab plus trastuzumab and chemotherapy for HER2-positive gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: interim analyses from the phase 3 KEYNOTE-811 randomised placebo-controlled trial. The Lancet Oncology, 2021.

[4] 中国抗癌协会胃癌专业委员会. 胃癌免疫治疗临床应用专家共识. 中华医学杂志.